segunda-feira, 16 de novembro de 2009

Lesão pulmonar induzida pela Ventilação Mecânica

Por muitos anos a Lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica foi associada ao BAROTRAUMA (escape de ar dos pulmões resultante da ruptura da via aérea secundária ao aumento de pressão intrapulmonar) e a TOXICIDADE PELO OXIGÊNIO (atribuída a uma elevada concentração de oxigênio durante a ventilação mecãnica). A complicação mais frequênte e bastante grave do barotrauma é o pneumotórax hipertensivo (figura abaixo).


Estudos em animais submetidos à ventilação mecânica com altas pressões e volumes, mostravam pulmões lesados com padrões de atelectasias, edema significativo e congestão. Estas lesões apresentavam relação direta com o tempo de ventilação mecânica. A figura abaixo mostra pulmões de ratos ventilados com pressões de 45 cm H2O. No meio estão pulmões normais. A amostra da esquerda foi ventilada por 5 min com pressões elevadas, observe a existência de atelectasias focais principalmente na região apical esquerda. A amostra da direita foi ventilada por 20 min da mesma forma, percebe-se edema importante e congestão (pulmão hepatizado).


Após este estudo, maior atenção foi dada a HIPERDISTENSÃO PULMONAR como novo mecanismo de lesão pulmonar induzida pela ventilação.

Mas, a hiperdistensão pulmonar só passou a ser mais valorizada após os experimentos com animais cujas caixas torácicas eram enfaixadas durante ventilação mecânica com altos volumes e pressões. Os animais que ventilavam sem o enfaixamento torácico desenvolviam lesões semelhantes às observadas anteriormente. Os que recebiam o enfaixamento, que impedia a hiperdistensão pulmonar, mesmo com altas pressões inspiratórias, não se observava estas lesões com a mesma magnitude. Este estudo sugeriu que a hiperdistensão alveolar e não o aumento da pressão fosse a principal causa de lesão pulmonar, recebendo, então, a denominação de VOLUTRAUMA.

Muitos estudos experimentais subsequêntes contribuíram para aumentar o conhecimento sobre as alterações pulmonares provocadas pela ventilação.

As alterações na permeabilidade epitelial e endotelial e graus variados de lesão tecidual passaram a ser observados em animais ventilados mecanicamente. As lesões macroscópicas e microscópicas são inespecíficas e lembram aquelas provocadas pelas outras formas de injúria pulmonar experimental. Na figura abaixo, o aspecto anatômico macroscópico revela áreas pardacentas e uma grande bolha com sangue no seu interior. No corte histológico (microscópico) superior, existe lesão alveolar com presença de hemácias e polimorfonucleares nos espaços alveolares. No corte inferior, existe tecido de granulação e infiltrado inflamatório crônico. Este tipo de lesão é semelhante ao observado na SDRA humana.



A figura abaixo ilustra bem o que acontece nos estágios da SDRA: perda do pneumócito tipo I, neutrófilos saindo do endotélio para o interstício pulmonar e depois atravessando o epitélio alveolar para o seu interior, preenchimento de líquido rico em proteínas e macrófagos secretando interleucinas inflamatórias.

A imagem radiológica pulmonar de um paciente com SDRA, mostra edema pulmonar difuso, como se a doença acometesse o pulmão de forma homogênea.


A tomografia computadorizada revela uma condição bastante heterogênea, com as zonas mais dependentes colapsadas, enquanto que as zonas superiores (não dependentes) estão mais aeradas.

A forma de ventilação mecânica pode agravar a injúria pulmonar dos pacientes com SDRA. Durante a inspiração, as unidades já abertas exercem tração sobre as colapsadas, esta abertura ocorre com um stress elevado e poncialmente lesivo. Estes alvéolos são bastante instáveis, reabrem durante a inspiração e colapsam durante a expiração de forma cíclica, promovendo injúria pulmonar.


Surge então um outro mecanismo para explicar a lesão induzida pela ventilação mecãnica, o ATELECTOTRAUMA (lesão provocada pela abertura e fechamento cíclico alveolar).


Entretanto, ainda faltava uma explicação para o fato de que pacientes com SDRA não morriam de hipoxemia e sim de fatores extrapulmonares como choque refratário e disfunção de outros órgãos que não o pulmão. Foi hipotetizado que a ventilação mecânica contribuía para a inflamação sistêmica e para a falência orgânica destes pacientes.

Surge então um estudo para testar esta hipótese, publicado no JAMA em 1999 por Ranieri e colaboradores: Effect of Mechanical Ventilation on Inflammatory Mediators in Patients With ARDS. A Radomized Controlled Trial.

Eles estudaram 44 pacientes com SDRA em VM, na admissão realizaram uma curva P/V e obtiveram amostras de sangue e lavado broncoalveolar de todos os pacientes. O grupo controle foi ventilado com volume corrente necessário para manter uma PaCO2 entre 35 e 40 cm H2O e uma PEEP que resultasse uma melhor SatO2 sem agravo hemodinâmico. O grupo intervenção foi ventilado com um volume corrente e uma PEEP baseados na curva P/V.

Resultado: No grupo controle, houve aumento na contagem de polimorfonucleares, a concentração de TNF e IL6 também aumentou durante o tempo no BAL e no sangue. No grupo intervenção, houve redução de polimorfunucleares com o passar do tempo, houve também redução nos níveis de TNF e IL6 e no plasma verificou-se redução significativa de IL6 com o passar do tempo. Também foi observado neste estudo uma redução do número de dias em VM no grupo intervenção.

O principal achado deste estudo foi que a ventilação mecânica pode levar ao aumento de citocinas no pulmão e na circulação sistêmica. Isto pode explicar, pelo menos em parte, o desenvolvimento de falência orgânica múltipla em pacientes com SDRA.

Surge então o termo BIOTRAUMA para descrever esta resposta inflamatória pulmonar e sistêmica ocasionada por uma prática ventilatória inadequada.

Aguardem outras publicações!

Abraços a todos.

quinta-feira, 5 de novembro de 2009

Avaliação em UTI. Anamnese.

Quando há uma internação no CTI, é aconselhado que o plantonista, após receber o paciente, faça uma BUSCA DE INFORMAÇÕES NO PRONTUÁRIO, isto também vale para o plantonista que assume o serviço. Nele, detalhes sobre a doença ou o compromentimento que motivou a internação hospitalar e no CTI podem esclarecer as necessidades terapêuticas e os suportes atuais. Algumas vezes, a causa da internação hospitalar não é a mesma que justificou a internação no CTI, mas, o seu conhecimento pode ajudar a compreender as necessidades atuais da terapia intensiva.

Na ANAMNESE, deve constar as informações colhidas e anotadas no prontuário sobre o paciente no ato da sua internação:

História da Doença Atual - HDA. Neste ítem deve constar o motivo da internação no CTI. As informações colhidas devem ser claras e objetivas sobre o curso da doença, desde o seu início até a internação do paciente, relacionando de forma temporal os sinais e sintomas, e se houver, os tipos de tratamentos realizados.

História Patológica Pregressa - HPP. O conhecimento sobre doenças anteriores ou concomitantes, bem como o uso de medicamentos regulares ou recentes para estas doenças e os tipos de tratamentos realizados no passado, podem ter influência com a doença atual e a sua evolução.

História Fisiológica - HF. O conhecimento sobre o desenvolvimento físico, psíquico e cognitivo do paciente ganha importância quando apresenta alguma relação com a doença atual.

História Social - HS. As informações sobre o hábito de vida e social do paciente deverão ser anotadas, estas informações podem complementar as anteriores ou podem estar diretamente relacionadas com a doença atual, exemplos: fumo x DPOC e álcool x cirrose hepática.

Ainda na consulta ao prontuário, devemos verificar os últimos EXAMES colhidos: Hemograma, Bioquímica (Na, K, Hg, PO, glicemias...), Gasometria Arterial, Exames de imagem (RX, TC...). A comparação dos valores do último exame com os anteriores fornece uma boa idéia sobre a evolução do paciente (melhora, piora ou inalteração).

Aguardem outras publicações.

Abraços a todos.

quinta-feira, 15 de outubro de 2009

Bird Mark 7 - Opera que modo ventilatório?

A resposta a esta pergunta é óbvia para os experientes em terapia intensiva e ventilação mecânica.

Eu já fiz uma postagem detalhada sobre este velho e bom respirador, escrevi sobre as suas partes, o modo de funcionamento e citei uma característica pouco conhecida, mesmo para os experientes: a real FiO2 que ele fornece quando o air mix está tracionado.

O meu propósito agora não é ser reduntante nas informações, pretendo sim confundir um pouco vocês e aguçar a curiosidade. Para aqueles pouco familiarizados com o "pássaro verde", talvez seja interessante primeiro dar uma olhada na postagem de 15 de dezembro de 2008 para depois continuar com esta.

Vamos lá!

Confesso que sou um admirador incondicional do Dr. Forrest Bird, criador deste aparelho. Este pequeno respirador sempre me causou profunda curiosidade sobre o seu funcionamento.

Quando fiz a primeira publicação sobre o Bird, eu tinha em mãos uma cópia de um manual de respiradores para engenheiros, do capítulo referente ao Bird Mark 7 e família. Nela, havia todo o desenho esquemático das conexões e características internas das válvulas, dos ímãs e do bloco metálico cental. Tudo explicado em detalhes.

Fiquei muito entusiasmado com esse material e passei a estudá-lo profundamente. Inicialmente, era quase impossível entender todo o seu esquema, reví o material inúmeras vezes, pois havia muita engenhosidade na sua idealização e fabricação.

Passei a desenhar o seu esquema e pude ver que seria possível transformar não o Mark 7, mas o Mark 8 em gerador de pressão limitada e ciclado a tempo - modo PCV, sem no entanto, alterar a sua principal característica que é de funcionar com magnetos sem a eletricidade.

Depois de quebrar muito a cabeça, cheguei a conclusão de que seria necessário comprar um usado para acompanhar as explicações do manual e por em prática a minha intenção. Montei-o e desmontei-o diversas vezes nos mínimos detalhes até compreendê-lo na íntegra.

Pois é amigos! Foi possível fazê-lo.

Utilizei algumas peças do próprio Bird e adaptei outras, com isso pude transformá-lo para fornecer PCV e manter o mesmo princípio de funcionamento.

Este protótipo preserva as mesmas características iniciais e o modo ventilatório original também. Ele pode realizar os dois modos ventilatórios, basta algumas modificações no circuito respiratório.

Veja as fotos abaixo.












O botão na câmara de pressão é para o controle do tempo inspiratório.

Pode parecer cultura inútil, mas para mim foi um excelente entretenimento, melhorei muito meu conhecimento sobre este extraordinário aparelho que já teve seus anos de glória.

Em breve colocarei o vídeo dele em funcionamento.

Aguardem novas publicações!

Abraços a todos.

domingo, 20 de setembro de 2009

Obrigado pelas 50.000 VISITAS !!!

A busca racional pelo conhecimento, seja ele de qualquer natureza, sempre foi uma necessidade na minha vida.

Quando acadêmico, nos últimos períodos de graduação em fisioterapia, me deparei com estágio em CTI, logo de cara me assutei com a estrutura grandiosa do ambiente da terapia intensiva: a aparelhagem complexa (monitores, respiradores, bombas infusoras...) e seus alarmes soando a todo tempo, o paciente crítico acamado e imóvel, quase que "intocável" pela quantidade de acessos, vias, sondas, tubos... e pela grande quantidade de pessoas entrando e saindo do CTI, além da equipe do setor que quase não parava de se movimentar em torno dos pacientes.

Com o passar do tempo fui me acostumando com esta rotina e o sentimento de medo foi se transformando em fascínio.

A curiosidade me levou a buscar o entendimento sobre tudo que ouvia e observava, eu anotava em detalhes todas as explicações dos meus supervisores em um caderno para rever depois, eu conversava com os médicos e os enfermeiros mais acessíveis sobre as suas condutas e procedimentos e também ouvia atento as conversas de outros profissionais especialistas.
Ou seja, tudo que se relacionava ao paciente ou aparelhagem da terapia intensiva me interessava muito.

Passei a comprar livros específicos na área e estudava bastante. Tentava fazer esquemas lógicos sobre aquilo que lia e tirava as dúvidas com os professores da faculdade e colegas mais experientes. Frequentemente, eu revia os meus assuntos anotados e os reformulava, cada vez mais eu percebia que o meu conhecimento melhorava.

Com o tempo pude ver que todo aquele material tinha um grande valor para mim, os esquemas e as explicações específicas às minhas dúvidas também satisfaziam outros colegas. Então, passei a organizar tudo em forma de aulas no meu computador.
Não nego que tive muita colaboração, reconheço a grande importância dos meus professores, supervisores, colegas de turma e dos demais profissionais da saúde na confecção deste material.
Mas como tudo no mundo, sempre existem aquelas pessoas que marcaram algumas etapas na nossa vida. Eu me refiro especificamente a um supervisor no meu primeiro estágio em CTI, foi num hospital universitário, através de um concurso extracurricular para acadêmico de fisioterapia em terapia intensiva.

Este profissional tinha um perfil bastante rígido e desafiador, muitos acadêmicos, logo no início, desistiam do estágio, só ficavam os persistentes que se empenhavam bastante. Com o passar do tempo fui reconhecendo a importância deste supervisor, a sua cobrança intensa foi se transformando em conhecimento concreto adiquirido e o seu perfil rígido foi moldando minha postura profissional.

Durante algum tempo nos tornamos amigos, participei de alguns eventos científicos junto dele e passei a ministrar algumas temas do programa de estágio neste hospital.

Depois que me formei, prestei concurso para residência em fisioterapia neste mesmo lugar. Posso afirmar que foi a decisão mais correta para minha formação, durante este período consolidei muitos conhecimentos a cerca da fisioterapia hospitalar em diversas áreas, aprimorei condutas e técnicas e estudei bastante sobre os diversos casos dos pacientes que tratei.

Hoje, eu colho os frutos desta trajetória, trabalho em dois hospitais públicos e atuo não só em terapia intensiva. Num destes hospitais recebemos acadêmicos bolsistas em terapia intensiva via concurso público. Passei a ministrar para eles as aulas que havia montado.

No início de 2008, um amigo médico, autor do blog apontamentos em terapia intensiva, me incentivou a criar o meu blog e a publicar os assuntos que possuo. Assim nasceu este veículo, tendo sua primeira publicação em 19 de abriu de 2008 com o tema: Relações de ventilação - perfusão.

Hoje, tenho um enorme prazer em escrever os assuntos publicados aqui, alguns destes temas vieram da curiosidade de vocês e das sugestões de amigos de trabalho.

Quando escrevo aprendo também, esta atividade me obriga a estudar bastante cada assunto. Algumas postagens são vivências profissionais minhas e de colegas que tenho uma enorme satisfação em compartilhar com todos.

Saibam que este blog não existiria sem a participação de vocês, continuem a comentar, criticar e sugerir o que quiserem, pois isto torna vivo este veículo de informação.

Muito obrigado a todos!

quinta-feira, 30 de julho de 2009

Complicações com a VAA durante VM.

Resumo de caso.

Paciente idosa, portadora de sequela pulmonar esquerda antiga por BK. Admitida no CTI com IRpA como consequência de uma pneumonia comunitária. Foi submetida à VM invasiva, no 8º dia de VM complicou com pneumotórax hipertensivo à esquerda não iatrogênico, foi drenado e apresentou uma fístula aérea de alto débito.

Dois dias após a drenagem torácica foi percebido aumento significativo da resistência das vias aéreas e ressecamento das secreções com formações de "rolhas". A paciente, desde a sua internação, mantinha estabilidade hemodinâmica, normotermia e boa hidratação. A ventilação minuto alveolar era em torno de 8,5 L/min e a produção de secreção traqueal era em quantidade moderada e fuida.

Foi necessário trocar o tubo.



A umidificação das vias aéreas durante VM neste CTI é feita com filtro HME. A recomendação do fabricante para seu uso exclui os casos de pacientes desidratados, hipotérmicos, que hiperventilam (> 10 L/min) e que produzem secreções espessas ou sanguinolentas.

Por que ocorreu ressecamento das secreções e suboclusão do TOT, já que nenhuma das situações de contra-indicação estavam presentes nesta paciente?

Os filtros HMEs são dispositivos passivos, a umidificação das vias aéreas ocorre pela retenção da umidade proveniente do gás expirado pelo paciente. Parte da umidade, aproximadamente 70%, é adicionada ao gás inspirado no ciclo seguinte. Pelo menos, 30 mg H2O / L de gás a 30 ºC de temperatura, é necessário para manter uma fluidificação adequada das secreções respiratórias. A maioria destes filtros atinge estes valores nas condições recomendadas.

Na presença de fístula traqueobronquica, parte do gás pulmonar (umidificado e aquecido) sai pelo dreno torácico. Esta perda resulta numa diferença através do filtro entre o volume inspirado maior (seco) que vem do respirador e o expirado menor (úmido) proveniente das vias aéreas. Isto acarreta na redução da umidade relativa média do gás nas vias aéreas.

A consequência, pode ser o que foi visto com o TOT retirado da paciente (foto). Neste caso a umidificação deverá ser feita com o umidificador aquecido.

Aguardem outras publicações!

Abraços a todos.

terça-feira, 7 de julho de 2009

Complicações da VNI

Resumo de caso:

Paciente jovem, portador de SIDA, internado no CTI para tratamento de uma pneumonia comunitária. Inicialmente, estável hemodinamicamente, lúcido e orientado, dispnéia leve e tosse produtiva. Em uso de oxigenioterapia via macronebulizador com máscara. SpO2 = 95%.

Dois dias após: Redução do sensório, dispnéia pronunciada e AP abolida a ESQ. SpO2 = 88%. Solicitado RX de tórax.

ATELECTASIA TOTAL ESQUERDA

INICIADA FISIOTERAPIA: CPAP com máscara facial entre 10 e 15 cm H2O por 30 min + posicionamento corporal + manobras manuais.
Expectoração de pouca quantidade de secreção purulenta e espessa.
Melhora na SpO2 = 92% e discreta melhora na AP.

Solicitado novo RX.


REVERSÃO PARCIAL DA ATELECTASIA

Retomada a FISIOTERAPIA: CPAP entre 20 e 25 com H2O por 20 min + posicionamento + manobras manuais.
Expectoração de secreção em maior quantidade. Melhora significativa da AP e SpO2.

Novo RX de tórax.




REVERSÃO QUASE TOTAL DA ATELECTASIA

E

AEROFAGIA SIGNIFICATIVA



Este tipo de complicação geralmente não é grave, mas em um paciente com resíduo alimentar volumoso pode complicar com refluxo e broncoaspiração. Alguns estudos científicos informam que VNI com pressões inspiratórias próximas a 20 cm H2O ou maiores pode provocar distensão gástrica gasosa.

Aguardem outras publicações!

Abraços a todos.

terça-feira, 30 de junho de 2009

VNI na falência respiratória pós-extubação

A falência respiratória pós-extubação é definida como o surgimento de sinais de desconforto respiratório dentro de 48 a 72 horas, após o paciente ter sido submetido a uma extubação programada, associada com a necessidade de ventilação mecânica artificial invasiva ou não invasiva.

É importante diferenciar este conceito com o da falência do desmame da ventilação mecânica. Quando um paciente em ventilação se recupera do episódio da falência respiratória aguda, a capacidade dele tolerar uma respiração espontânea pode ser avaliada com macronebulização em oxigênioterapia, CPAP ou baixos níveis de PSV. Se nenhum sinal de intolerância surgir e os parâmetros preditivos de desmame estiverem favoráveis, o paciente é extubado. Se não ocorrer sinais de desconforto respiratório nas próximas 48 ou 72 horas, é considerado scesso no desmame.

Se durante o teste de respiração espontânea o paciente desenvolver sinais de intolerância respiratória, é considerado falha no desmame. Então o paciente é reconectado ao respirador e uma retirada gradual da VM é realizada.

Reintubação é um fator de risco independente para pneumonia nosocomial e também para o aumento no tempo de internação hospitalar e mortalidade.

A etiologia da falência respiratória pós extubação está relacionada com problemas nas vias aéreas (ex.: obstrução, broncoaspiração e excesso de secreção pulmonar) e fora das vias aéreas (ex.: falência cardíaca congestiva, insuficiência respiratória e encefalopatias).

As causas de reintubação não relacionadas com problemas com as vias aéreas costumam ser mais frequêntes e estão relacionadas com maior mortalidade. Geralmente, quando estas causas surgem, a reintubação costuma ser realizada mais tardia que as causas relacionadas com as vias aéreas e isto predispões aos desfechos piores.

Um estudo observacional e prospectivo - Intensive Care Med 30:1334-1339.2004 - com 88 pacientes revelou que no teste de respiração espontânea, os pacientes que apresentaram pico de fluxo de tosse igual ou menor que 60L/min, volume de secreção endotraqueal de 2,5 ml/hora ou mais e incapacidade de realizar quatro tarefas simples como: abrir os olhos, acompanhar com os olhos, apertar a mão e colocar a lingua para fora, tiveram 100% de fracasso. Contrariamente, só 3% dos pacientes que não tinham estes fatores de risco falharam a extubação.

Alguns fatores fisiopatológicos contribuem para falha no teste de respiração espontânea e desmame da VM:

1- Baixa Va/Q sem alteração na ventilação minuto (respiração rápida e superficial);

2- Relação aumentada entre a extração tecidual de O2 e índice cardíaco (baixa SvO2) e

3- Baixa relação entre a força muscular respiratória e a carga ventilatória.

A falência respiratória aguda hipercápnica na DPOC é uma indicação clara de VNI, melhora o trabalho ventilatório e a V/Q quando o padrão de respiração rápida e superficial se instala durante o teste de respiração espontânea.

VNI tem se mostrado consistente na redução do tempo de VM e no sucesso de extubação nos pacientes com DPOC com dificuldade em desmamar da VM. Nestes casos, extubação seguida de VNI reduziu o tempo de VM, tempo de CTI, incidência de pneumonia associada a VM e aumentou a sobrevivência.

Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine; 2006; J.-L. Vincent; Springer.

Aguardem novas publicações!

Abraços a todos.

sábado, 23 de maio de 2009

Resumo histórico da Ventilação mecânica (parte 2).

Continuação.......

1902 - Matas usou o ar comprimido para acionar o aparato de Fell-O'Dwyer durante cirurgia.




1904 - Sauerbruch usou ventilação negativa contínua ao redor do corpo para atender a necessidade ventilatória durante cirurgia.




1905 - Brauer usou pressão positiva contínua nas vias aéreas superiores durante cirurgia.

1909 - Janeway e Green desenvolveram um ventilador com pressão positiva intermitente (IPPV) para uso em cirurgias.




1907 - Heinrich Drager recebeu a patente do "pulmotor" para ressucitação, acionado pelo ar comprimido ou oxigênio.








1916 - Severy e 1926 - Schwake construiram ventiladores de pressão negativa que requeriam posição de pé do paciente.








1928 - Drinker e Shaw desenvolveram um ventilador de pressão negativa conhecido como "iron lung". Foi muito utilizado para suporte de vida prolongado.







1930s - Poulton e Barack introduziram o CPPB (continuous positive pressure breathing) para tratar edema pulmonar agudo cardiogênico.





1931 - Emerson desenvolveu um "iron lung"similar ao de Driker e Shaw que tornou-se largamente comercializado.













1940 - Crafoord, Frenckner e Andreason desenvolveram o "espiropulsator", um ventilador para IPPV.








1941-1945 - Morch desenvolveu um ventilador para IPPV.






1951 - Dr. Forrest Bird construiu o primeiro respirador de pressão positiva acionado por magnetos. Denominado Bird Mark 7 (protótipo na sua mão esquerda). Este respirador ainda é utilizado atualmente (mão direita).









1952 - A epidemia de poliomielite começou em Copenhagen na Dinamarca. Foto do "Rancho los Amigos".








1953 - Richard Salt desenvolveu o "Oxford inflating ballows"foi muito utilizado no tratamento da poliomielite.




1953 - Saxon G.A. e Meyer G.H. desenvolveram um dispositivo eletromecânico para substituir o centro respiratório humano durante VM. O dispositivo regulava a pressão inspiratória pelo EtCO2. Foi o primeiro registro da utilização da alça-fechada durante a VM.

1955 - J.H. Emerson de Massachusetts, patenteou um ventilador que produzia vibrações nas vias aéreas dos pacientes (100 a 1500 vibrações por minuto). Foi-lhe creditada a invenção do primeiro ventilador de alta frequencia.







1956- O "iron chest" da Drager, também conhecido como "chest respirator". Respirador de pressão negativa ao redor do tórax desenvolvido para longa permanência.



1967 - A PEEP (positive end expiratory pressure) foi introduzida nos respiradores por pressão positiva. Ashbaugh, Petty, Bigelow e Levine reviveram a idéia do CPPB e aplicaram-na durante a ventilação mecânica, denominando de PEEP, para o tratamento da SDRA (Síndrome do desconforto respiratório agudo) .

1970 - Robert Kirb e colaboradores desenvolveram uma técnica denominada de "intermitent mandatory ventilation - IMV" para ventilar crianças com "IRDS - idiopathic respiratory distress syndrome".

1971 - Gregory e colaboradores reportaram o uso do CPAP para tratar IRDS em recém-nascidos.

1971 - Oberg e Sjonstrand introduziram a ventilação com pressão positiva de alta frequência (HFPPV).

1973 - John Downs e colaboradores adaptaram o sistema de Ventilação Mandatória Intermitente (VMI) para adultos e também propuseram-no como método de desmame do suporte ventilatório.

1980 - Ventilação por pressão positiva de alta frequência ganhou destaque na literatura como uma abordagem experimental de VM.


REFERÊNCIAS:

1- Pilbeam, Suzan. Mechanical ventilation: Physiologycal and clinical applications. 3 ed. Mosby. 1998.

2- Tobin, Martin J. Principles and practice of mechanical ventilation. McGraw-Hill. 1994.

3- Clinical Window Web Journal. Mechanical Ventilation, A Historical Perspective (december 2006).

4- Christofer M. Burke, Fernando A. Zepeda, Douglas R. Bacon and Steven H. Rose. A historical perspective on use of the laryngoscope as a tool in anesthesiology. Anesthesiology 2004; 100: 1003-6.

5- Amer Chaikhouni. History of Medicine: The magnificent century of cardiothoracic surgery. Volume 8 , n. 4, december 2007 - february 2008.

6- Ernst Bahns. Drager: The history of ventilation Tecnologhy. It began with the pulmotor - one hundred year of artificial ventilation. 2007.

7- J.X. Brunner. History and principles of closed-loop control applied to mechanical ventilation. MJS-NVIC. 2002.
Aguardem próxima publicação!
Abraços a todos.

terça-feira, 5 de maio de 2009

Resumo histórico da Ventilação mecânica (parte 1).

Na sua origem, o homem destinava o pensamento para a sobrevivência e observação do meio ambiente. Com a evolução, passou a entender e controlar os fenômenos da natureza, desenvolveu ferramentas e equipamentos que atendessem as suas necessidades...

Hoje, tudo que temos ou somos é fruto do nosso passado e a história tem a finalidade de mostrar a trajetória da nossa evolução. Para entendermos como evoluiu a ventilação mecânica e chegamos aos equipamentos modernos e modos ventilatórios atuais, precisamos voltar aos primeiros registros e acompanhar o caminho percorrido até a atualidade.

A história da ventilação mecânica acompanha a história da reanimação cardiorespiratória, intubação traqueal, anestesia, cirurgia torácica e o tratamento de algumas doenças como a SDRA e a poliomielite.

HISTÓRIA (a.C.)

As primeiras citações sobre a teoria da respiração aparecem nos escrito antigos Egipcios, Chineses e Gregos. O ato de ventilar artificialmente seres humanos data de 800 a.C. e está documentado no Velho testamento Bíblico, citação ao Profeta Elisha que induziu uma pressão respiratória da sua boca à boca de uma criança que estava morrendo (II Kings, 4:34-35).



460 - 370 a.C. - Hipócrates descreveu a função da respiração no " Tratado do ar" e o tratamento para as situações iminentes de sufocamento por meio da canulação da traquéia ao longo do osso da mandíbula. Esta foi provavelmente a primeira citação sobre intubação orotraqueal.





384 - 322 a.C. - Aristóteles notou que animais colocados dentro de caixas hermeticamente fechadas morriam. Primeiramente, pensou que a morte ocorria pelo fato dos animais não conseguirem se resfriar. Outros estudos levaram-no a conclusão de que o ar fresco era essencial para a vida.



HISTÓRIA (d.C.)


Século II d.C. - Galeno, físico grego, realizou diversos estudos sobre anatomia em várias espécies de animais. Ele afirmava que a anatomia dos seres humanos era similar. Seus ensinamentos foram seguidos por muitos séculos. Desde a sua morte até 13oo anos após, religiosos e políticos proibiram a dissecção e os estudos científicos em humanos.






1530 - Paracelsus (1493-1541) usou um fole conectado a um tubo inserido na boca de um paciente para assistir a ventilação. Foi-lhe creditado a primeira forma de ventilação artificial.





1541 - 1564 - Vesalius introduziu um cano na traquéia de um animal que estava morrendo e somente através da ventilação restabeleceu o batimento cardíaco. Versalius, foi o primeiro a desbravar as leis vigentes e dissecou cadáveres humanos. Os seus registros compreendem 7 volumes de anatomia ilustrada, foi a primeira obra com descrição acurada do corpo humano.



1635 - 1703 - Robert Hooke se interessou em estabelecer a causa da morte quando o tórax era aberto durante cirurgias. Realizou estudos em animais e percebeu que era possível sustentar a vida bombeando ar nos pulmões. Ventilou os animais por meio de um fole conectado a um tubo inserido na traquéia através de um orifício no pescoço abaixo da epiglote. Primeiramente, achou que os movimentos do tórax e pulmões é que mantinham a vida. Em outros estudos, inseriu um cano nas vias aéreas e liberou um fluxo constante de ar através dele, conseguiu manter os pulmões expandidos e sustentou a vida mesmo na auxência dos movimentos respiratórios. Por fim, concluiu que o ar fresco e não o movimento respiratório é essencial à vida.

1763 - Smelie usou um tubo de metal flexível e bombeou ar para dentro dos pulmões.


1775 - John Hunter desenvolveu um sistema com duplos balões para ressucitação de animais, um balão para entrada de ar fresco e outro para retirada do ar ruim. Ele também recomendou a compressão com o dedo sobre a laringe para previnir a entrada de ar no estômago. Esta técnica foi adaptada para humanos e é utilizada atualmente.



1786 - Kite criou um mecanismo limitado a volume que usou com foles. Foi importante por ser o primeiro dispositivo volumétrico.

1790 - Courtois usou um pistão e um cilindro junto com um balão para ventilação.

1796 - Forthergill usou um tubo nasal e um fole para ventilação artificial.





1864 - Jones patenteou um dos primeiros ventiladores de pressão negativa.








1876 - Primeiro "iron lung" do Dr. Woillez de Paris.







1876 - Dr. Woillez de Paris desenvolveu o "espirophore" similar ao pulmão de aço - "iron lung".




1860 - Diversos respiradores com pressão negativa foram inventados.



1880 - Macewen desenvolveu o tubo endotraqueal.








1886 - Tuffier e Hallion realizaram com sucesso uma ressecção de parte do pulmão utilizando um tubo endotraqueal com "cuff"e uma válvula de não-reinalação.









1889 - Dr. Egon Braun desenvolveu uma caixa de ressucitação para crianças.









1893 - Fell e O'Dwyer usaram uma cânula laríngea conectada a um balão acionado com os pés para ventilação durante cirurgias.





1895 - Kirstein desenvolveu um autoscópio para a visão direta.




1895 - Jackson inventou o laringoscópio.





Aguardem a próxima publicação (Resumo histórico da Ventilação Mecânica - parte 2).

Abraços a todos!

quinta-feira, 9 de abril de 2009

Um depoimento "excepcional" !!!

Há aproximadamente dois meses conheci pela internet uma fisioterapeuta, a Dra. Rachel Silveira, que após relatar a sua experiência em terapia intensiva, quando ainda era acadêmica, me fez pensar sobre algumas questões relativas às qualidades pessoais (conhecimento técnico, habilidades físicas e intelectuais...) necessárias para atuarmos nesta área.

De imediato, as primeiras perguntas que me fiz foram: Quais qualidades essenciais devemos ter para podermos atuar na terapia intensiva? O que necessitamos em termos de competência ou capacidades (física, emocional, intelectual...) para podermos exercer a fisioterapia nesta área?

Logo após estas primeiras perguntas, quase que automaticamente, estes questionamentos se elevaram para uma esfera maior... E se for em outra atividade profissional, independente da área de saúde. Quais seriam estas qualidades ou competências?

Bom... como estou falando de um caso de fisioterapia relacionado à terapia intensiva, não vou fugir a ele. Troquei algumas informações com a Rachel e após conhecê-la melhor fiquei muito surpreso com a sua história e convidei-a para nos dar este depoimento.

Para começar, mostrarei o primeiro e-mail que recebi da Rachel...

São Paulo, aos 17 de fevereiro de 2009.

Olá Daniel bom dia, tudo bem ?!

Deixe-me apresentar, me chamo Rachel Silveira, sou deficiente auditiva por erro médico (surdez adquirida). Realizo minha comunicação com os meus pares através de leitura labial, bem como acompanho por esse recurso, além da visão.

Então, tenho uma paixão por Terapia Intensiva, pois quando estava no último ano de estágio, o meu coordenador do curso não queria que eu fizesse o estágio em terapia Intensiva por conta da minha audição, mas, eu não permiti que não deixassem eu realizar a minha bateria de estágio. Então, vou te contar mais ou menos como foi que consegui virar essa página, eu não permiti que fosse uma excludente social na universidade.

Foi assim: Tinha uma grande amiga que também é fisioterapeuta e mestre em Terapia Intensiva, ela mora em Pernambuco, eu contei a ela o que estava acontecendo, ela me apresentou a um outro fisioterapeuta e ficamos amigos. Eu não o conhecia, mas ele me ajudou a distância. Escrevemos uma carta para o meu coordenador do curso, fiz uma solicitação de atenção em pauta sobre mim, para obter uma formação completa em fisioterapia.

O estágio em UTI acrescentou muito pra mim. Você não faz idéia Daniel! Aprendi a desenvolver outras habilidades e aprendi a ser mais dinâmica dentro do estágio, pois eu acho que a audição não pressupõe o exercício da profissão.

Então Daniel, gostaria que pudéssemos ser amigos e trocar experiências, gosto muito de UTI adulto e neonatal. Ainda não fiz pós-graduação. No momento estou desempregada rsrsrsrsrs...mas, chego lá.

Eu falo para os meus amigos que tenho orgulho de ter conseguido vencer esta etapa dentro do meu estágio, e tive um bom desempenho em UTI. Vou destacar o que sei.

Bom, vou te mandar o modelo da carta que escrevi na época para o meu coordenador, segue abaixo:

Campo Grande, aos 15 de maio de 2007.

Exmo Sr. Reitor.

Sou aluna de graduação em fisioterapia, estando cursando o 8º semestre (último semestre do curso). Sou deficiente auditiva por erro médico (surdez adquirida). Realizo minha comunicação com os meus pares através de leitura labial, bem como acompanho as aulas por esse recurso, além da visão.

Outrossim, recorro a V. Exª. com a finalidade de resguardar e preservar um direito adquirido ao longo desses sete semestres letivos, que é o de ter as mesmas oportunidades que os meus pares da graduação, independente da minha condição clínica, haja vista que a mesma não é impeditiva da realização dos meus compromissos acadêmicos.

Ademais, o setor de Fisioterapia do Hospital não pressupõe a necessidade de audição para o exercício da profissão, bem como também não o faz, na condição de acadêmica, visto que na qualidade de estudante sou acompanhada por um preceptor de estágio no referido local, por tratar-se de formação específica da graduação em fisioterapia.

Sendo assim, declinar-me-ei de acompanhar uma bateria de estágio já cursada e aprovada por mim, para ficar no aguardo de cursar/estagiar uma bateria de estágio imprescindível à minha formação acadêmica.

O passado desta Instituição a habilita ao grau de excelência do ensino que a mesma apresenta, razão pela qual fiz minha escolha em passar longos anos de minha vida, no auge da minha juventude, dedicada à minha formação acadêmica na mesma. Não posso e não quero declinar a ter uma formação completa na área de fisioterapia, pois preciso ter as mesmas oportunidades que meus pares para superar os obstáculos do mercado de trabalho, extremamente competitivo, nos dias atuais.

Na certeza de contar com seu entendimento pleno sobre essa questão, aguardo manifestação imediata sobre o assunto para não haver prejuízo à minha formação acadêmica nesta reta final do curso de graduação. A surdez, que foi acometida, não é motivo para exclusão social e profissional no ramo de atividade escolhida por mim.

Rachel da Silveira Campos
Acadêmica do 8º semestre
Curso de Graduação em Fisioterapia


Após este depoimento, resolvi entrevistá-la sobre questões relativas às possíveis dificuldades que um profissional com deficiência auditiva encontraria ao trabalhar numa UTI.

Como sou "ouvinte" e esta é a primeira vez que lido com este assunto, talvez eu não consiga explorá-lo muito bem, mas, tentarei fazê-lo da melhor forma possível, começando pelas perguntas que despertaram maior curiosidade em mim.

1. Raquel, como seria a comunicação entre você e os demais integrantes das equipes da UTI (de enfermagem, medicina, fisioterapia...)? Vocè já comentou que faz leitura labial, mas como eles poderiam te entender?

2. Os alarmes dos monitores e respiradores apresentam sinalizações sonora e visual. O alarme sonoro normalmente é o primeiro a ser percebido, principalmente em uma UTI grande ou com poucos profissionais. O que você faria para compensar a falta de percepção auditiva nos casos de disparos dos alarmes?

3. As etapas do exame físico do paciente são a inspeção, palpação, ausculta e percussão. Para realizá-las necessitamos das percepções sensoriais: visual, tátil e auditiva. Como você compensaria a falta da ausculta no exame físico, sendo uma portadora de deficiência auditiva?

Rachel...

Daniel, em relação as suas perguntas sobre o impedimento de realizar a bateria de estágio de fisioterapia em UTI. Você sabe que é dentro desses desafios que sobressai a fisioterapia. De acordo com a minha experiência de dois meses de estágio que cursei, pude aguçar a deficiência no interesse de capacitar e ou supervisionar de forma melhor pessoas especiais que cursam ou cursaram a fisioterapia. É claro que tem alguns docentes da graduação com esse "medo" de falar em público o caminhar lado a lado com a preocupação em ser aceito pelo grupo (como se diz: pois sabemos que todo mundo tem camuflado em seu âmago um lado cavernoso).

Então Daniel, os motivos que levaram a falta de incentivo por parte dos docentes para o meu ingresso nesta área, são devidos a má gestão de pessoas, pelo menos é o que eu acho. Para mim, eles não puderam ou souberam me "estudar" para saber o que poderiam esperar de mim e como fariam para me motivar. Não sabiam como eu deveria agir dentro da UTI. Penso que aqueles que aprendem muito sobre a gestão de pessoas carregam tamanha responsabilidade de modo a evitar o excesso de descontentamento por parte das pessoas. Sabe, eu acho que os docentes não estavam preparados para partilhar experiências e encarar novos desafios impostos pela minha condição clínica e fisioterapêutica. Por isso que te falo que acho que esse lance de gestão de pessoas, generalização de idéias, estudo de pessoas, motivação e tal, são coisas de elite dominante. Eu penso assim: é como mostrar ao predador que pode explorar a estúpida presa vendida!!! hehehehe

Daniel, te contei que não ouço, certo?! Mas, realizo minha comunicação através de leitura labial, também acompanho esse recurso a visão. Sou surda oralizada (ou seja, tenho oralização perfeita), todos compreendem e entendem a minha comunicação oral.

Na bateria de estágio que cursei, passei pela clinica médica, doenças infecto-parasitárias, CTI adulto, ambulatório..., o que mais gostei foi a parte do CTI adulto. Ao adentrar no 1º dia já imaginava como seria o meu trabalho no CTI, jaleco, roupa branca, sapatos fechados, cabelos presos, carteira de vacina em ordem. Antes de atender o paciente crítico, eu pegava a caneta e o papel para anotar todos os parâmetros do ventilador mecânico, a pressão arterial do paciente, a saturação de oxigênio, a gasometria arterial. O negatoscópio ficava ligado para visualização da radiografia do paciente. No ventilador mecânico (inter 5), observava a sinalização luminosa e buscava saber o significado de cada uma delas. Daniel, na UTI o fisioterapeuta realiza ausculta pulmonar, mas ele não está sozinho, tem a equipe médica, de enfermagem (técnicos), um par da graduação, porque geralmente o estágio é em duplas. Mesmo que o fisioterapeuta não realize a ausculta pulmonar, o médico a realiza e você pode obter esta informação com ele ou observá-la no prontuário do paciente.

Quando eu ficava sozinha com o paciente no box, avaliando paciente em coma, ao tocar (ausculta pulmonar) o pulmão do paciente com as mãos (região palmar) eu conseguia identificar sibilos, roncos, estertores bolhosos e mesmo que eu conseguisse identificar o ruído adventício eu chamava a minha colega de estágio para confirmar através da ausculta no paciente.

Quanto à aspitação traqueal ou orotraqueal, normalmente é um procedimento tranquilo de realizar, depende também da gravidade do paciente. A primeira coisa que devemos saber antes de começar a atender é se o paciente está em isolamento de contato ou respiratório. Então, eu pegava todos materiais e equipamentos necessários para não ficar para lá e para cá, sabe?! Eu pegava as luvas, as sondas, o soro, a seringa, as luvas estéreis... Eu colocava a luva de procedimento, o capote, a máscara, a touca e e para realizar a aspiração traqueal, colocava as luvas estéreis com cuidado para não contaminá-las. Antes da aspiração, eu realizava uma manobra de Higiene Brônquica (aumento do fluxo expiratório), avaliava a entrada de ar nos pulmões e a presença e o deslocamento das secreções através da visão e do tato. O tempo todo acompanhava a monitorização dos parâmetros ventilatórios, SaO2, pressão arterial, FC... certo?

Após as manobras desobstrutivas eu realizava então a aspiração das secreções do paciente, desconectava o circuito do ventilador do tubo do paciente e aspirava, sempre olhando a saturação de oxigênio, a FC, as reações do paciente... Reconectava em seguida o ventilador. Com uma das mãos manuseava a via aérea e o circuito e com a outra, sem contaminar, aspirava. Quando terminava este procedimento, checava sempre os parâmetros do ventilador, os sinais vitais pelo monitor e o próprio paciente para certificar se está tudo normal. Descartava o material utilizado no lixo e só ficava com as luvas de procedimento para dar início à fisioterapia motora. Quando terminava tudo, deixava o leito arrumado e lavava as mãos. Evoluia no prontuário toda a minha avaliação e os procedimentos realizados com o paciente.

Foi com esta intenção que eu recorri ao Reitor, o meu objetivo era preservar um direito meu, que é o de ter as mesmas oportunidades que os colegas da graduação recebem, independente de minha condição, que não é impeditivo algum para a realização dos compromissos profissionais ou acadêmicos. Então, não pressupõe da audição para o exercício da profissão.

Daniel, eu estava sendo uma excludente social na Universidade e não permiti que isso acontecesse, se eu não tivesse reivindicado os meus direitos, eu estaria me prejudicando na busca do mercado profissional. Ou melhor, eu não teria a mínima noção sobre a atuação do fisioterapeuta dentro de uma UTI. Você entende o porque que eu não queria declinar de acompanhar uma bateria de estágio que acrescentou muito para a vida profissional, ...acrescentou muito em conhecimento teórico, conhecimento sobre os problemas que encontramos dentro da UTI, conhecimento sobre as alternativas de tratamento para este tipo de paciente... É essa fisioterapia que queremos!!!

Para finalizar, vou usar um pouco da filosofia agora, eu acho que depois que cursei essa bateria de estágio aprendi a ter uma visão sistêmica das coisas, pude ver o modo com que determinadas ideologias nos leva a percebermos a realidade, que a nossa atual visão sistêmica é positivista (e sabemos, que infelizmente a maioria é pessimista, digo os " Docentes") e que defino a realidade como tudo que está a nossa volta e que as coisas são o que são e ponto. Mesmo através da religião há a defesa da inalterabilidade da realidade (quem nunca ouviu falar em "destino").

Bom, todos os professores da minha graduação, ficaram sabendo do que fiz e não esperavam que eu lutasse pelos meus direitos. E ainda sai em coluna do jornal onde escrevo metendo bedelho em UTI. Depois te mando a coluna. rsrsrsrs Não sou fraca não. kkkkkkkkkkkkkk

Eu...

Rachel, a sua história tem mais é que sair em muitas colunas de jornais e também nas rádios e canais de televisão. Esta experiência serve de exemplo a todos nós, tanto os ditos "normais" quanto os ditos "deficientes" - que deficiente não tem nada!!! A deficiência está na cabeça e você é a prova disso!

Fiquei muito contente e lisonjeado em ter o privilégio de te entrevistar, pena que eu não te conheço pessoalmente, mas, desde já, fique sabendo que admiro muito o seu trabalho.

Através do seu site, divulgue tudo isso e muito mais, eu sei que você é uma guerreira em busca dos direitos humanos na inclusão social!!! Conte comigo para o que precisar.

Aos leitores deste blog, não deixem de visitar o site da Dra. Rachel Silveira: Fisioterapia e inclusão social. Nele, vocês poderão ver vários trabalhos dela relacionados com a inclusão social de deficientes e outros assuntos também. Vale muito a pena, eu recomendo!

Aguardem novas publicações!

Abraços a todos.

quinta-feira, 2 de abril de 2009

Avaliação em UTI. Exame físico.

Após receber o plantão, se não houver intercorrências, o fisioterapeuta inicia o EXAME FÍSICO do paciente. Originalmente, este exame é dividido em INSPEÇÃO (exame visual), PALPAÇÃO (toque manual e digital), PERCUSSÃO (digitopercussão) e AUSCULTA (ouvir com um estetoscópio).

Na UTI é difícil realizar o exame físico na sua forma tradicional. Muitos dados colhidos vem dos aparelhos de monitorização (monitor cardíaco, oxímetro, capnógrafo...) e também do respirador (mecânica SR, interação paciente-máquina, auto-PEEP...). O exame do paciente geralmente é realizado em associação a estas informações.

Normalmente as primeiras informações colhidas do paciente na UTI vem dos monitores. Os valores são mostrados em tamanho grande para facilitar sua visualização: Os principais registros são: os sinais vitais (SV) :PA, FC, FR e Tax , o eletrocardiograma (ECG) e a saturação de pulso de oxigênio (SpO2). O uso freqüente dos oxímetros de pulso em UTI, fez com que alguns autores passassem a considerá-lo como o 5º sinal vital. Todos estes dados geralmente são aferidos de forma não invasiva e mostrados na tela do monitor. Para a PA, existe a possibilidade de se instalar um cateter arterial para monitorização invasiva contínua. Com exceção da PA não invasiva, que é aferida automaticamente em períodos regulares programados no aparelho, todos os demais dados são contínuos. O último valor da PA não invasiva fica registrado na tela, é possível realizar uma aferição dela a qualquer momento através do acionamento de um botão específico. Os monitores mais modernos podem armazenar todas estas informações por um período de 24 horas ou mais, isto possibilita a verificação da tendência evolutiva destas informações.

Alguns autores preferem realizar o exame físico do paciente separando por segmentos numa ordem céfalo-caudal. Esta divisão também pode ser estendida para pacientes com via aérea própria e com via aérea artificial (VAA), com ou sem ventilação mecânica.

O exame físico do paciente começa pela observação do nível de consciência. Inicialmente verificamos se o paciente está vigil ou não e se está calmo ou agitado. A capacidade de interação é avaliada por meio da estimulação verbal (realização de perguntas simples). Para os pacientes despertos ou os que despertam com facilidade e que não estão com uma via aérea artificial, devemos realizar algumas perguntas simples, como por ex.: O senhor (a) consegue me ouvir?, O senhor (a) consegue movimentar os braços e as pernas?, Qual é o seu nome? E a sua idade?, O senhor (a) sabe aonde está?, Sabe o motivo da sua internação?, Que dia é hoje?, Está sentindo algum desconforto?... Os com VAA, mesmo despertos, não conseguirão falar mas poderão responder através de gestos e movimentos dos membros.

De acordo com a capacidade de interação dos pacientes podemos classificá-los como: orientados (despertos e coerentes), confusos (incoerentes e com baixa capacidade de percepção do meio), delirantes (agitados, irritados e que exibem alucinações), letárgicos (sonolentos, respondem apropriadamente quando acordam mas dormem com facilidade), obnubilados (despertam com mais dificuldade, podem responder com coerência algumas perguntas mais óbvias), torporosos (não despertam por completo às solicitações verbais, apresentam atividade mental e física diminuídas e reagem a dor) e comatosos (permanecem inconscientes, não respondem aos estímulos táteis e dolorosos voluntariamente e podem exibir sinais de disfunção neurológica suprasegmentar - reflexo de Babinsk, hiperreflexia...)

Os letárgicos e obnubilados, geralmente necessitam de estimulação tátil leve para despertarem. Os torporosos normalmente reagem aos estímulos táteis mais vigorosos e dolorosos menos intensos. Os comatosos podem não reagir a dor. A estimulação tátil deve ser feita em conjunto com as perguntas (ex. percussão da glabela ou sobre a região esternal enquanto se realiza as perguntas). A estimulação dolorosa, quando necessária, deverá ser feita sem provocar lesões cutâneas.

Em UTI, a baixa responsividade pode estar associada aos efeitos de drogas, devemos observar se há infusão de drogas depressoras do SNC e as suas doses, se houver devemos proceder a avaliação utilizando uma escala de sedação (Escala de Ramsay, por exemplo). Nos casos de coma, na ausência de sedação, devemos avaliar o paciente utilizando uma escala própria (ex. Escala de Coma de Glasgow).

Avaliação por segmentos:

1. Exame da cabeça e pescoço.

Nos pacientes com via aérea própria, a inspeção da face pode revelar alguns sinais de insuficiência respiratória como: batimento de asa de nariz, cianose central e respiração com frenolabial.
A coloração e a hidratação das mucosas, se ressecada e hipocorada, podem sinalizar alterações na perfusão tecidual e no hematócrito. Pacientes impossibilitados de se alimentarem por via oral normalmente recebem sonda naso ou oroenterais para infusão de dietas. Nos casos de distensão abdominal por aumento do resíduo gástrico é comum a colocação de uma sonda naso ou orogástrica para drenagem do excesso do volume. A checagem da fixação destas sondas antes do manuseio destes pacientes reduz o risco de desposicionamento das mesmas, portanto, reduz a possibilidade de complicações como broncoaspirações de dietas e resíduos gástricos.

A inspeção e a palpação do pescoço permitem determinar: a posição da traqueia (desvios laterais podem ocorrer nas atelectasias e pneumotórax significativos), se há aumento da pressão venosa jugular (turgência com paciente sentado ou cabeceira a 45º), se há enfisema subcutâneo (crepitação à palpação e ausculta), presença de edema (cacifo)... Na IRpA, é possível observar atividade do ECOM e depressão da cartilagem tireóide durante a inspiração. Alguns acessos venosos são instalados na veia jugular para infusões de líquidos e medicamentos, a checagem prévia da sua fixação e funcionamento ajudam a prevenir desconexões e obstruções das infusões antes da sua mobilização.

No paciente com via aérea artificial - VAA que recebe O2 ou ventilação mecânica invasiva, devemos descrever o tipo (TOT, TNT ou TQT), verificar a fixação, a vedação (escape de gás) do cuff e o posicionamento (altura para TOT ou TNT). Na ventilação mecânica não invasiva - VNI, verificamos se a interface (máscara, pronga...) está adequada e bem fixada, se há lesões cutâneas ou nas córneas, escapes de ar, conforto do paciente...

2. Exame do tórax e pulmões.

A inspeção do tórax à beira do leito de UTI se dirige principalmente para a atividade muscular ventilatória (trabalho respiratório, uso de musculatura acessória e sincronia tóraco-abdominal) e expansibilidade torácica (simetria). A colocação das mãos simetricamente sobre cada hemitórax auxilia a inspeção durante o exame da expansibilidade torácica.

A palpação permite avaliar, através do tato, o frêmito vocal durante a verbalização dos pacientes orientados sem VAA. Naqueles em VM podemos sentir a vibração das secreções durante a movimentação gasosa. Quando há pneumotórax, podemos palpar o pele para pesquisar enfisema subcutâneo.

É comum a utilização da veia subclávia para infusão de medicamentos, os mesmos cuidados devem ser tomados com este acesso para evitar acidentes.

A percussão da parede torácica produz um som e uma vibração palpável que auxilia a avaliação dos tecidos pulmonares mais profundos. Pode ser útil nos casos de pneumotórax, consolidação alveolar, tumor, atelectasia, derrame pleural...

A ausculta pulmonar é uma ferramenta diagnóstica valiosa, ela complementa os achados da palpação e percussão torácica. Por ser bem sensível e prática é preferencialmente utilizada a beira do leito durante a avaliação pulmonar.

O exame cardíaco envolve a inspeção, palpação e ausculta. A inspeção e palpação do precórdio ajudam identificar o ritmo das pulsações e a área de pulsação máxima criada pela contração ventricular esquerda. Os sons cardíacos, em indivíduos normais, são criados pelo fechamento das válvulas cardíacas. Durante a contração dos ventrículos as válvulas mitral e tricúspide (átrioventriculares - AV) se fecham produzindo o primeiro som cardíaco (S1). No fim da sístole, os ventrículos relaxam e as válvulas pulmonar e aórtica se fecham produzindo o segundo som cardíaco (S2). As válvulas mitral e aórtica produzem um som mais intenso que as outras.
O terceiro som cardíaco (S3) pode ser ouvido durante a diástole, logo após o S2, ele é produzido pelo rápido enchimento ventricular. O quarto som cardíaco (S4) é produzido pelos mecanismos similares ao S3 só que é mais tardio, ocorre após o S1. O S3 e S4, em adultos, podem estar associados à falência cardíaca congestiva.
Os murmúrios cardíacos são produzidos pelo fechamento incompleto (insuficiência) ou estenose (obstrução) das válvulas.

3. Exame do abdome.

O abdome pode interferir na função respiratória, a inspeção e palpação pode revelar distensão, tensão da parede e dor ao toque. Estes fatores podem limitar o movimento diafragmático e contribuir para a fadiga muscular respiratória e IRpA. Também podem inibir a tosse e a inspiração profunda e favorecer o surgimento de complicações pulmonares como atelectasias e pneumonias. O exame do fígado, no quadrante superior direito do abdome, pode revelar alterações no seu tamanho, ele pode estar aumentado em diversos casos como na falência cardíaca direita.

4. Exame das extremidades.

Através da inspeção e palpação dos membros e extremidades, observamos edemas, lesões cutâneas, coloração das extremidades (palidez, cianose, hematomas...), verificamos pulsos, enchimento capilar periférico, temperatura cutânea, presença de dor a palpação. Avaliamos também a capacidade de movimentação dos membros (arco articular de movimento ativo e passivo e força muscular), avaliamos a atitude postural, o trofismo muscular, o tônus...

A oxigenoterapia pode ser ofertada de formas diferentes. Em UTI, as mais comuns são o cateter nasal de oxigênio e a macronebulização, sendo esta última mais freqüente. Em qualquer modalidade, devemos verificar primeiro a quantidade de O2 ofertada (fluxo de O2 no fluxômetro) e em seguida a umidificação do gás. Os reservatórios destes dispositivos devem conter H2O destilada, de preferência. O cateter nasal recebe umidificação por meio de um sistema de borbulhamento (evaporação) e a macronebulização por suspensão de gotículas de H2O. Devemos checar se os dispositivos estão funcionando adequadamente e se tem H2O suficiente nos reservatórios, caso contrário, resultará em ressecamento e formação de rolhas de secreção. A escolha da modalidade depende primeiro da necessidade de oxigênio do paciente, a umidificação depende do grau de hidratação deste paciente e se faz uso de uma VAA. Os traqueostomizados devem receber um sistema com maior capacidade de umidificação, como a macronebulização.

Para os pacientes que recebem ventilação mecânica, seja invasiva ou não, devemos checar o respirador, o modo e os parâmetros ventilatórios, os limites dos alarmes, a rede de gases, o circuito do respirador e se a ventilação está acontecendo normalmente. Acompanhar a troca gasosa é essencial.
Existem diversos respiradores e modos ventilatórios novos que os fabricantes alegam serem mais vantajosos para casos específicos de IRp. Mas, são poucos os modos ventilatórios que realmente podem fazer alguma diferença mais significativa nas situações de IRp. Mesmo assim, não existe restrição a qualquer modo, desde que se consiga atingir a troca gasosa adequada e conforto ventilatório do paciente sem produzir VILI (injúria pulmonar induzida pelo ventilador mecânico).

Infusões de líquidos e drogas normalmente são administradas através das bombas infusoras. Devemos anotar os tipos de medicamentos e as suas doses. Muitas drogas podem interferir com os objetivos fisioterapêuticos na UTI, devemos ter o conhecimento das suas necessidades e dos limites que temos que respeitar para não atrapalhar a recuperação dos pacientes. Os mais graves e instáveis necessitam de muitos medicamentos, como por exemplo as aminas vasopressoras, estas drogas controlam a função cardiocirculatória. Tratamentos fisioterapêuticos que envolvem aumento da pressão inspiratória ou da PEEP durante a VM ou até mesmo alguns posicionamentos corporais que elegemos, mesmo que momentâneos, podem interferir seriamente na função hemodinâmica destes pacientes e agravar o quadro. Os sedativos e analgésicos podem reduzir o nível de consciência e o "drive" respiratório do paciente e por fim, dificultarem o desmame da VM, mas são necessários para controlar o grau de ansiedade e dor. A recomendação é sempre conversar com o médico e estabelecer juntos as metas terapêuticas para cada paciente.

Fonte: Graig L. Scanlan, Robert L. Wilkins, James K. Stoller. Egan's Fundamentals of Respiratory Care. Mosby. 7th ed. 1999.

Aguardem outras publicações!

Abraços a todos.

quinta-feira, 26 de março de 2009

Avaliação em UTI. Passagem de plantão (parte 3)

Eu comentei na primeira parte deste assunto, que os fisioterapeutas intensivistas devem melhorar o conhecimento sobre PASSAGEM DE PLANTÃO EM UTI. Para encerrar este tema, convidei um fisioterapeuta intensivista muito competente e professor, o Dr. Rodrigo Queiroz, autor do blog: Mobilidade Funcional que também ajudará a esclarecer este assunto, dando uma visão fisioterapêutica às perguntas que formulei. Recomendo o seu blog a todos.

1. Qual a ordem hierárquica das informações a serem passadas na mudança de plantão?

Rodrigo: Em minha opinião, é preciso inicialmente criar uma linha de tempo enfocando a história clínica do paciente (principalmente se quem está recebendo o plantão ainda não o conhece). Essa linha deve iniciar do dia da admissão do paciente, nome, idade, de onde ele veio, como chegou, intercorrências, co-morbidades, e deixar bem claro o que motivou a hospitalização... Ou seja, situar o colega na condição clínica anterior do paciente. Essa etapa muitas vezes é deixada de lado por nós, mas é de fundamental importância, pois envolve a quantidade de dias que esse paciente está internado (lembramos dos aspectos relacionados à imobilidade no leito), dias em ventilação mecânica, oxigenoterapia, se a não invasiva falhou, ou mesmo se assistência foi rápida e eficiente (lembramos dos aspectos relacionados ao 2° e 3° trauma, que afetam sensivelmente o prognóstico). A continuidade da narrativa clínica em minhas passagens plantão segue um raciocínio quase que céfalo-caudal: cabeça, tronco e membros.

- Nível de consciência e aspectos sedoanalgésicos.

- Aspectos ventilátórios, expansibilidade, ausculta pulmonar, faz uso de que suporte e o porquê, aspectos relacioados a secreção (tipo, volume), tosse, predisposição a atelectasia, terapêuticas implementadas, cuidados especiais (fraturas, osteoporose...), ventilometria, manovacuometria, RX, TC, entre outros. - Aspectos hemodinâmicos – pulso, perfusão, FC, PA, drogas, cuidados e observações se houve instabilidade e o que causou, outros exames, ECG, ECO.

- Aspectos metabólicos e marcadores de infecção - febre, leucograma e hemograma (enfocando coagulação e hemoglobina), hemogasométricos, lactato, antibioticoterapia...

- Aspectos motores – tendência à retração e contratura (qual o músculo ou cadeia muscular?), zonas de pressão, posturas e posicionamentos admitidos, qualidade de transferência, tônus muscular...

- Aspectos nutricionais, psicológicos, familiares...

- O que tem de programação, desmame da prótese ventilatória, das drogas, cirurgias, exames... Treinamento muscular ventilatório...

2. Informações qualitativas e impressões pessoais são mais apreensíveis que as quantitativas?

R: Sou um adepto das estatísticas, gráficos, fórmulas e equações, PEEP ideal... Volume minuto ideal... Entretanto considero de fundamental importância qualificar aquilo que nós vemos, os números são muito duros! Trabalho numa UTI pediátrica, e digo sempre (até escrevo também), criança coradinha, com uma carinha boa, bom pulso e perfusão, boa entrada de ar em ambos hemi-tórax, já está rolando bem, tem dificuldade para ficar sentadinho sem apoio... Isso principalmente quando tenho pacientes neurológicos de difícil desmame, prontuário cheio, 100, duzentos dias de internação, 1 ano, 4 anos!... Estamos lidando com uma pessoa, com um ser humano, que tem família, e não com uma relação P/F que não passa de duzentos!

3. Devemos falar sobre pacientes mais graves primeiro ou seguimos a ordem dos leitos?

R: Em geral sigo a ordem dos leitos. Entretanto, principalmente em pediatria, instabilizar é uma questão de segundos, priorizo esse paciente e coloco ele primeiro na fila... Até como forma de chamar a atenção. Pois se esse mesmo paciente estivesse no isolamento, último leito em minha unidade, seria o último, e talvez o processo de assimilação não fosse tão eficiente quanto.

4. Quando é necessário fazer um resumo retrospectivo do caso?

R: Daniel, isso é algo que sempre chamo atenção dos meus alunos... evoluir um paciente é contar bem a sua história. Algumas informações são facilmente perdidas ou esquecidas no espaço/tempo! Sim, espaço/tempo foi a forma que encontrei para dizer que resumir não é relativo de quantidade de informações no decorrer do tempo e sim de intensidade e importância dos fatos. Por exemplo: vamos imaginar que acabamos de admitir uma criança com cetoacidose diabética, gravíssima, com edema cerebral importante, cursa com edema agudo de pulmão e é intubada, faz um pneumotórax, pneumonia, dificil de ventilar, Peep alta, instabiliza hemodinamicamente, parada...reanima... Isso tudo pode acontecer no mesmo espaço de tempo que gastamos para ler essas quase cinco linhas... O que quero dizer é que, principalmente para pacientes crônicos temos que voltar nos arquivos, e em algumas linhas introdutórias, antes das nossas evoluções, ou mesmo digitando numa folha separada, aspectos relativos a história clínica desse paciente. Mas, existem situações que, mesmo num espaço curto de tempo, são muitas as alterações do quadro clinico, tentativa e erro, diversos problemas associados, que mesmo contando com essas informações na ficha de avaliação e nas evoluções subseqüentes, é imperativo que o profissional, para um bom andamento do serviço, exponha um resumo clinico da situação.

5. A passagem à beira do leito é melhor que a realizada na sala de plantão? Por quê?

R: Gosto de fazer uma pesquinha (tipo um algoritmo norteador), pegar uma prancheta com o prontuário, e fazer a passagem a beira do leito... Discorrendo e mostrando. Acho que facilita a assimilação. Até li algo sobre isso lá no blog do Haroldo Falcão, se não me falha a memória. Entretanto, acredito na passagem de plantão em comum, por toda a equipe. E geralmente, nas UTIs onde isso acontece, pelo menos nas que conheço, isso é feito numa salinha de reuniões e não a beira do leito. Grande abraço.

Muito obrigado Rodrigo pela grande colaboração que deste a este tema. Gostei muito das suas informações, principalmente sobre pediatria em UTI, assunto que lido pouco na minha prática profissional.

A passagem de plantão, como mencionei no fim da postagem anterior, é uma CONVERSA entre dois ou mais profissionais, voltada aos fatos ocorridos com os pacientes internados. Ela retrata, em maior ou menor grau, uma situação nova e única, os dados informados são momentâneos e normalmente não se repetem. Para um diálogo ou conversa, mesmo se tratando de um assunto técnico-profissional, como uma passagem de plantão, não existe um protocolo próprio de realização, cada profissional pode ter uma maneira própria. Porém, como as informações tratadas podem influenciar a evolução dos pacientes, alguns concelhos ou regras pessoais foram muito bem mencionados pelos colaboradores. Por fim, proponho aos leitores uma reflexão profunda sobre tudo que foi dito nestas postagens e que discutam o assunto com profissionais mais experientes.

Agradeço mais uma vez ao Dr. Haroldo Falcão, médico intensivista, pela participação na parte 2 deste assunto e ao Dr. Rodrigo Queiroz, fisioterapeuta intensivista, neste encerramento, seus comentários foram bastante esclarecedores e úteis para nós profissionais intensivistas e aos cadêmicos que estão começando nesta área.

Aguardem novas publicações!

Abraços a todos.

sábado, 21 de março de 2009

Avaliação em UTI. Passagem de plantão (parte 2)

Na tentativa de esclarecer um pouco mais este assunto, formulei algumas perguntas abaixo e enviei-as ao Dr° Haroldo Falcão, médico intensivista e autor do blog: Apontamentos em Terapia Intensiva. Este profissional, além de muito competente, reflete muito sobre questões didáticas e éticas na área médica. Vale muito a pena consultar o seu blog.

1. Qual a ordem hierárquica das informações a serem passadas na mudança de plantão?

Haroldo: Inicialmente o nome e a idade, seguido de um breve histórico no CTI, mas sem entrar nas minúcias de cada um dos problemas do paciente. Seria um histórico com as feições de uma "linha do tempo", como já apresentei em uma postagem anterior. É importante também, a meu ver, apresentar qual a impressão defendida pela rotina médica e sua impressão durante o plantão, que devem ser encaradas como hipóteses a serem testadas a medida que novas informações confirmem ou contradigam o entendimento sobre o paciente naquele momento.

2. Informações qualitativas e impressões pessoais são mais apreensíveis que as quantitativas?

H: Eu diria que elas podem ser mais convincentes...e aí mesmo está o perigo. Voltando à primeira pergunta, não se trata de "vender" a minha ou a melhor visão sobre o paciente, mas em se confirmar ou não as hipóteses elaboradas sobre o caso clínico. O paciente está melhor? Que dados confirmam isto? Ele esta pior? Quais informações objetivas corroboram esta impressão?

3. Devemos falar sobre pacientes mais graves primeiro ou seguimos a ordem dos leitos?

H: Imagino que seria mais apropriado apresentar os mais graves primeiro. Quem recebe o plantão também tem um limite de acúmulo de informações (por exemplo, prestar atenção nas informações sobre o leito 11 não é tão fácil quanto no leito 2, principalmente quando o colega que deixa o plantão precisa sair mais rápido, ou nas passagens de plantão noturno).

4. Quando é necessário fazer um resumo retrospectivo do caso?

H: No meu modo de organizar informações, sempre acho importante uma "contextualização". Alguns pacientes se encaixam em categorias bem conhecidas de quem trabalha em CTI, por exemplo, o paciente demenciado, com sepse pulmonar por boncoaspiração, tratada e revertida, e que está em desmame após traqueostomia...Nesses casos podemos ser mais sucintos mas, não raro, nos deparamos com situações inesperadas que merecem um detalhamento maior. Saber quais informações "compactar" e quais "desenvolver"é, para mim, uma arte...

5. A passagem à beira do leito é melhor que a realizada na sala de plantão? Por quê?

H: O meu sonho é passar o plantão leito a leito, já evoluindo e prescrevendo. Seria a situação ideal de continuidade do fluxo de informações, mas desconheco se alguma unidade opera desse modo. Se existe, gostaria de conhecer. Penso que a passagem à beira do leito - nem que fosse um "sobrevôo" - com as devidas complementações à parte, na sala dos médicos seria uma meta modesta e factível. Mas seja na beira do leito, seja na salinha, vejo os profissionais que passam o plantão como os responsáveis pela manutenção de um eixo narrativo coerente e fiel, com a missão especial e difícil de tornar a informação clara para quem chega. Espero ter respondido a contento as suas perguntas. Fiquei muito honrado e deixo meu abraço e os parabéns ao seu belo trabalho neste blog.

Muito obrigado Haroldo! Gostei muito da tua colaboração com este tema, para mim trouxe exclarecimentos importantes. Espero que os leitores deste blog reflitam sobre estas informações e apliquem nos seus serviços, pois estou certo que elas ajudarão a melhorar muito a maneira de se passar as informações sobre os pacientes de UTI.

Aguardem o encerramento deste assunto na próxima postagem.

Abraços a todos.

domingo, 15 de março de 2009

Avaliação em UTI. Passagem de plantão (parte 1)

Na postagem anterior, falei um pouco sobre a importância da ronda pelos leitos de UTI ao chegar no setor para uma nova jornada de trabalho. Nesta postagem, falarei um pouco sobre a PASSAGEM DE PLANTÃO EM UTI.

Este assunto não é muito discutido pelos fisioterapeutas plantonistas da UTI. Acredito que a principal causa disso seja a pouca quantidade de hospitais públicos e privados que dispõem de fisioterapeutas em período integral neste setor. É fato que plantões integrais contribuem mais na recuperação dos pacientes que os plantões em período de 12 horas ou menos. As vantagens estão no tempo maior de vigilância e realização das atividades fisioterapêuticas e na garantia da continuidade de uma proposta terapêutica discutida no "round", passada de plantonista para plantonista.

A passagem de plantão é a primeira etapa consistente na busca de informações do paciente e auxilia as etapas seguintes, por exemplo: No exame físico, ela pode orientar na busca de achados específicos e no exame complementar, uma busca de resultados ou solicitação de novos exames.

É importante que o plantonista que passa as informações faça um resumo dos acontecimentos no seu turno de trabalho e em alguns casos, ele deverá informar fatos mais antigos para esclarecer uma evolução que não ficou clara. Impressões pessoais e propostas terapêuticas e diagnósticas poderão concluir a passagem de cada caso.

De cara, a passagem de plantão pode parecer simples, mas deve-se ter cuidado, pois informações fundamentais mal passadas ou assimiladas atrapalham o planejamento e a tomada de decisão do plantonista que assume.

Não existe um modelo específico de passagem de plantão, cada plantonista pode ter uma forma própria. Algumas vezes a forma com que um plantonista passa as informações não é muito adequada para aquele que recebe. Informações muito sintéticas, muitos detalhes não fundamentais e interferência com assuntos inapropriados podem prejudicar a formação de uma idéia correta sobre um caso.

Outros fatores que podem atrapalhar são: baixa capacidade de concentração e memorização daquele que recebe, pouco tempo disponível (pressa) durante a passagem de plantão, muita quantidade de informações, interferências de outras pessoas, barulho de alarmes...

Aguardem a segunda parte deste tema.

Abraços a todos.