Resumo de caso.
Paciente idosa, portadora de sequela pulmonar esquerda antiga por BK. Admitida no CTI com IRpA como consequência de uma pneumonia comunitária. Foi submetida à VM invasiva, no 8º dia de VM complicou com pneumotórax hipertensivo à esquerda não iatrogênico, foi drenado e apresentou uma fístula aérea de alto débito.
Dois dias após a drenagem torácica foi percebido aumento significativo da resistência das vias aéreas e ressecamento das secreções com formações de "rolhas". A paciente, desde a sua internação, mantinha estabilidade hemodinâmica, normotermia e boa hidratação. A ventilação minuto alveolar era em torno de 8,5 L/min e a produção de secreção traqueal era em quantidade moderada e fuida.
Foi necessário trocar o tubo.
Paciente idosa, portadora de sequela pulmonar esquerda antiga por BK. Admitida no CTI com IRpA como consequência de uma pneumonia comunitária. Foi submetida à VM invasiva, no 8º dia de VM complicou com pneumotórax hipertensivo à esquerda não iatrogênico, foi drenado e apresentou uma fístula aérea de alto débito.
Dois dias após a drenagem torácica foi percebido aumento significativo da resistência das vias aéreas e ressecamento das secreções com formações de "rolhas". A paciente, desde a sua internação, mantinha estabilidade hemodinâmica, normotermia e boa hidratação. A ventilação minuto alveolar era em torno de 8,5 L/min e a produção de secreção traqueal era em quantidade moderada e fuida.
Foi necessário trocar o tubo.
A umidificação das vias aéreas durante VM neste CTI é feita com filtro HME. A recomendação do fabricante para seu uso exclui os casos de pacientes desidratados, hipotérmicos, que hiperventilam (> 10 L/min) e que produzem secreções espessas ou sanguinolentas.
Por que ocorreu ressecamento das secreções e suboclusão do TOT, já que nenhuma das situações de contra-indicação estavam presentes nesta paciente?
Os filtros HMEs são dispositivos passivos, a umidificação das vias aéreas ocorre pela retenção da umidade proveniente do gás expirado pelo paciente. Parte da umidade, aproximadamente 70%, é adicionada ao gás inspirado no ciclo seguinte. Pelo menos, 30 mg H2O / L de gás a 30 ºC de temperatura, é necessário para manter uma fluidificação adequada das secreções respiratórias. A maioria destes filtros atinge estes valores nas condições recomendadas.
Na presença de fístula traqueobronquica, parte do gás pulmonar (umidificado e aquecido) sai pelo dreno torácico. Esta perda resulta numa diferença através do filtro entre o volume inspirado maior (seco) que vem do respirador e o expirado menor (úmido) proveniente das vias aéreas. Isto acarreta na redução da umidade relativa média do gás nas vias aéreas.
A consequência, pode ser o que foi visto com o TOT retirado da paciente (foto). Neste caso a umidificação deverá ser feita com o umidificador aquecido.
Aguardem outras publicações!
Abraços a todos.
Por que ocorreu ressecamento das secreções e suboclusão do TOT, já que nenhuma das situações de contra-indicação estavam presentes nesta paciente?
Os filtros HMEs são dispositivos passivos, a umidificação das vias aéreas ocorre pela retenção da umidade proveniente do gás expirado pelo paciente. Parte da umidade, aproximadamente 70%, é adicionada ao gás inspirado no ciclo seguinte. Pelo menos, 30 mg H2O / L de gás a 30 ºC de temperatura, é necessário para manter uma fluidificação adequada das secreções respiratórias. A maioria destes filtros atinge estes valores nas condições recomendadas.
Na presença de fístula traqueobronquica, parte do gás pulmonar (umidificado e aquecido) sai pelo dreno torácico. Esta perda resulta numa diferença através do filtro entre o volume inspirado maior (seco) que vem do respirador e o expirado menor (úmido) proveniente das vias aéreas. Isto acarreta na redução da umidade relativa média do gás nas vias aéreas.
A consequência, pode ser o que foi visto com o TOT retirado da paciente (foto). Neste caso a umidificação deverá ser feita com o umidificador aquecido.
Aguardem outras publicações!
Abraços a todos.
4 comentários:
Nossa Daniel nunca tinha pensado nisso... mto bom!!!
Aproveitando o gancho do filtro HME, coloco uma situação no sentido oposto ao caso apresentado. Havia em nossa unidade um paciente apresentando febre persistente (sempre acima de 38,5ºC) e que estava usando um filtro HME. A fim de tentar colaborar na regulação térmica do paciente, alterei para o sistema de umidificação ativo, mas com o aquecedor desligado, a fim de proporcionar um ar mais frio no circuito. O médico discordou alegando não ser significativa a alteração e que o uso do HME não atrapalharia no controle térmico. A especificação do HME fala em hipotermia, mas no caso de pacientes hipertérmicos, ele não ajudaria a perpertuar o estado febril?
Bom dia Rossine!
O seu raciocínio não está errado, mas eu concordo com o médico sobre o pequeno efeito ou o efeito praticamente nulo no resfriamento corporal com a retirada do filtro HME ou o desligamento do termoumidificador.
Devemos primeiro avaliar o risco/benefício da conduta.
Primeiramente, pacientes febrís tendem a hiperventilar devido o aumento do metabolismo, a própria hiperventilação tem algum efeito na perda de calor corporal.
Analisemos agora os efeitos no ressecamento das secreções:
O desligamento do termoumiduficador, como já comentei, pouco contribui com o resfriamento corporal. Mas o seu impacto no ressecamento das secreções seria significativo.
Lembre-se que o paciente já tende a aumentar a VM alveolar e se esta for maior que 10L/min existe o risco de ressecamento das secreções com um filtro HME. Neste caso, a troca por um termoumidificador seria necessário.
Como vc pode ver na postagem, as complicações decorrentes de uma obstrução da VAA são muito mais sérias e podem levar o paciente ao óbito.
A temperatura corporal pode ser tratada de outras formas: antitérmicos, resfriamento axilar com compressas geladas e o próprio anibiótico para o tratamento da infecção.
Caso eu não tenha conseguido te esclarecer de acordo, me retorne.
Grato pela participação. Bjs
Ótimo post Daniel. Preocupamos com o Volume corrente, p. platô, peep ideal, e às vezes esquecemos de aspetos que podem ser tão biotraumáticos quanto!
"Não são os grandes planos que dão certo; são os pequenos detalhes."
Stephen Kanitz
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