terça-feira, 24 de setembro de 2019

domingo, 29 de maio de 2011

Conhecimento científico e empírico na saúde?

Vivemos em uma época onde a busca de explicação para os efeitos ou resultados na área da saúde se tornou quase que uma obsessão para validar ou refutar terapias.
A explicação de fenômenos é uma necessidade da raça humana, desde a sua origem no planeta, quando o foco de atenção se restringia ao meio ambiente para os fenômenos da natureza e sobrevivência.
Naquela época a captação de informações se limitava ao alcance natural dos sentidos fisiológicos, e talvez a primeira racionalização dos fenômenos ocorreu por comparação, através da observação da repetição destes fenômenos e das suas conseqüências no meio ambiente. Ex. ciclo entre o dia e a noite, épocas de calor e frio, sol e chuva, trovões, relâmpagos, estiagem...
Na transição para a nossa época conseguimos entender muitas questões que, por sua vez, possibilitaram o domínio e a manipulação de elementos e materiais da natureza. Este domínio levou à criação de ferramentas que nos permitiram ampliar a exploração de outros mundos, como por exemplo: o microscópico (a química e a microbiologia) e o mundo além do nosso planeta.
Após milhares de anos não mudamos muito, continuamos pela busca incessante pela resposta a tudo que nos cerca, seja nos planos físico, psíquico, metafísico, filosófico, religioso...
Entretanto, atualmente a busca pela resposta concreta prevalece às demais, a necessidade humana da comprovação por meio de ferramentas do conhecimento científico concreto está conduzindo a uma hierarquia de informações e valores, independente da área a ser investigada.
O risco que corremos com isso é a desvalorização ou mesmo afastamento de conhecimentos adquiridos pela vivência ao longo de anos e anos de observações.
Eu vejo a acupuntura como um exemplo muito interessante neste caso. Ela existe há quase 5 mil anos e tem os seus efeitos comprovados pela observação até os dias atuais. Mesmo com todo o desenvolvimento que atingimos, ainda não podemos comprovar a sua teoria, a dos meridianos de energia, entretanto, ao longo da sua existência, há milhares de anos, uma infinidade de pessoas puderam constatar os seus efeitos e benefícios.
Eu não questiono a importância da busca de explicações científicas para tudo que está ao alcance do homem. Para mim está claro que só chegamos ao nível desenvolvimento tecnológico e científico atual por causa desta necessidade humana, e os seus benefícios podem ser vistos em praticamente todas as áreas de "interesse" da humanidade (ver no final do texto minha justificativa para as aspas no termo interesse).
Agora eu pergunto:
1) Será que o conhecimento dito não científico foi o principal recurso ou mesmo o único responsável pela nossa sobrevivência e desenvolvimento neste planeta, desde a nossa origem, superando eras hostis enquanto que muitos seres mais fortes foram extintos?
2) Será que somos capazes de responder, à luz da ciência, a todos os nossos questionamentos e necessidades atuais?
3) É correto deixarmos de lado todo conhecimento e informação que ainda não conseguimos explicar cientificamente?
Mesmo na saúde, área onde o conhecimento científico mundial impera, ainda não conseguimos responder a tudo com extrema clareza. O grande exemplo que retomo é o da acupuntura, citado acima.
Recentemente foi publicado um artigo científico que aponta para a inefetividade da acupuntura para o alívio da dor. Eu confesso que não li o material, mas ouvi de alguns colegas que o argumento do trabalho direcionava para o feito placebo da terapia.
Mesmo sem ver o material, tranqüilamente me arrisco a dizer, que, não descarto a eficácia desta terapia para este propósito e me baseio nos milhares de anos da sua existência e da forma padronizada e séria com que ela sempre foi realizada e os seus resultados colhidos, desde a sua origem até a data atual.
Para mim o efeito placebo que este artigo científico afirma em relação à acupuntura cai por terra, quando analisamos um número inestimável e que é absolutamente gigante de pessoas, ao longo de quase 5 mil anos, que responderam e continuam respondendo terapeuticamente de maneira bastante semelhante a este tipo de tratamento.
Senhores leitores, esta é a minha visão atual sobre o assunto, mas não se trata de uma opinião definitiva. Este tema, conhecimento científico e empírico na área de saúde, me desperta grande interesse e estou aberto à discussão.
"Destaquei acima o termo interesse, porque nem sempre a utilização do conhecimento científico humano foi e é empregada em benefício global da humanidade e do meio ambiente. Alguns exemplos são os interesses de algumas nações para o domínio de outras (guerras para ocupação territorial e colonialismo econômico e finaceiro), o desmatamento de florestas e animais para construção de habitações e infraestruturas humanas e a poluição ambiental."
Aguardem outras publicações!
Abraços a todos.

segunda-feira, 23 de maio de 2011

Gráficos em VM - Modo Ventilatório (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - VMIS).

VMIS ou SIMV originou-se da VMI sem o Sincronismo. Este modo intercala ciclos mandatórios com respiração espontânea.

O ciclo mandatório pode ser limitado a VOLUME ou PRESSÃO e a inspiração espontânea pode receber auxilio de uma pressão positiva na forma de Pressão de Suporte Ventilatório (PSV). O sincronismo permite que o início do ciclo mandatório aconteça concomitante ao início da inspiração espontânea. Uma pressão positiva ao final da expiração (PEEP) pode ser instituida.

Acompanhe os gráficos:



Nos dois traçados uma pressão positiva de base (PEEP) está presente.

No primeiro gráfico os ciclos espontâneos acontecem sem auxílio pressórico inspiratório e por haver uma PEEP a respiração espontânea é denominada de CPAP.

No gráfico abaixo uma Pressão de Suporte Ventilatório (PSV) está presente durante a inspiração na fase espontânea. Este suporte pressórico tem a finalidade de facilitar a entrada de volume corrente e reduzir o trabalho dos músculos inspiratórios.

A frequência da SIMV é estabecida no próprio respirador e junto com esta programação, janelas de tempo, que são intervalos onde a SIMV pode se iniciar, são abertas para que o começo do ciclo mandatório coincida com a contração da musculatura inspiratória do paciente - sincronismo.

Aguardem a próxima postagem.

Abraços a todos.

segunda-feira, 21 de fevereiro de 2011

Gráficos em VM - Modo Ventilatório (Ventilação Controlada a Volume - modo assistido).

A ventilação assistida no modo mandatório VOLUMÉTRICO é bastante semelhante à controlada, algumas diferenças entre elas podem ser vistas no gráfico PRESSÃO/TEMPO.

No início da inspiração uma pequena deflexão pressórica pode ser vista na linha base deste gráfico, ela está relacionada ao esforço muscular inspiratório do paciente que aciona a sensibilidade do aparelho e dispara uma inspiração mandatória.

Neste caso, toda inspiração iniciada por meio da sensibilidade do respirador é chamada de ASSISTIDA.

Ainda na curva PRESSÃO/TEMPO outras mudanças também ocorrem, tanto no formato da curva quanto no seu valor máximo de pressão, quando comparamos o modo controlado com o assistido.



O primeiro traçado mostra um esforço intenso do paciente ao disparar o respirador - deflexão pressórica acentuada. Notem que a trajetória da curva tende ao aplainamento e o pico de pressão é inferior ao segundo traçado.

O disparo seguinte do paciente foi com esforço basal - pequena deflexão pressórica. A curva pressórica assumiu um formato mais verticalizado e a pressão máxima atingiu valor maior que a anterior.

Os gráficos VOLUME/TEMPO e FLUXO/TEMPO não apresentam diferenças nos traçados e nos valores máximos para a ventilação mandatória VOLUMÉTRICA, seja ela assistida ou controlada.

Compare os gráficos desta postagem com os da postagem anterior - ventilação volumétrica controlada.

Aguardem a próxima publicação.

Abraços a todos.

quinta-feira, 3 de fevereiro de 2011

Gráficos em VM - Modo Ventilatório (Ventilação Controlada a Volume - modo controlado).

A Ventilação Controlada a Volume (VCV) pode ser assistida, quando o paciente por intermédio do esforço inspiratório atinge um limiar pré-estabelecido da sensibilidade do respirador, dando início a inspiração.
Ela também pode ser controlada, quando o início da inspiração acontece automaticamente pelo critério de tempo estabelecido na programação da frequência respiratória (FR) do respirador.

Nesta postagem comentarei de forma resumida a modalidade controlada da ventilação volumétrica (VCV/c), este tema e os demais que virão a seguir já foram expostos anteriormente, porém com enfoque operacional, porém, para atender os pedidos de alguns leitores, reapresentarei este assunto enfatizando a interpretação gráfica dos modos ventilatórios mais comuns.

A seguir mostrarei os gráficos FLUXO X TEMPO, VOLUME X TEMPO e PRESSÃO X TEMPO para o modo VCV/c.

Utilizei valores hipotéticos para facilitar o entendimento.

Ao iniciar a inspiração o respirador libera um fluxo gasoso constante, o traçado é em formato quadrado. O fluxo instantaneamente atinge o nível programado de 30 L/min e o sustenta por um determinado período de tempo, este período é calculado pela CPU do respirador: Tempo inspiratório = VC / Fluxo inspiratório. Neste exemplo o Ti é de 1,5 segundos.

Ao atingir o tempo inspiratório o fluxo cessa e a expiração se inicia. O transdutor registra o fluxo expiratório no lado negativo (inferior) do gráfico.

Este fluxo também atinge seu valor máximo imediatamente e depois continua mais lentamente até o nível zero do gráfico.

A próxima inspiração só começa após um determinado tempo ser atingido. No exemplo de uma FR = 15 cpm, o tempo decorrido entre cada disparo é de 4 segundos. O cálculo é feito também pela CPU: 1 minuto = 60 segundos, então, 60 segundos / 15 cpm = 4 segundos. Veja abaixo.



Os respiradores microprocessados realizam matematicamente a integração do fluxo x tempo para determinar o traçado do volume x tempo.

Com o fluxo constante, linear ou quadrado, o volume liberado acompanha um traçado linear e ao atingir o valor limite, 750 ml neste exemplo, a válvula expiratória se abre e a expiração começa.

Neste momento, o volume começa a cair até a linha base, valor zero do gráfico. A próxima inspiração começa quando o tempo de disparo é atingido. Veja abaixo.



A curva pressão x tempo é construída, logo no seu início, pelo atrito gasoso provocado nas paredes das vias aéreas durante a passagem das moléculas gasosas, denominado de pressão resistiva (Praw). Praw = fluxo x Raw (resistência das vias aéreas).

Quando o gás atinge o parênquima pulmonar ele promove a distensão dos alvéolos e outro gradiente pressórico surge, a pressão elástica (Pel). Pel = VC / Csr (complacência do sistema respiratório).

O somatório dos dois gradientes pressóricos determina a pressão inspiratória máxima ou de pico. Neste exemplo ela é de 20 cm H20.

Após o término do tempo inspiratório, a válvula espiratória se abre a a pressão atinge rapidamente a linha base, valor zero ou PEEP. Veja abaixo.



Aguardem a próxima publicação.

Abraços a todos.

terça-feira, 11 de janeiro de 2011

Mobilização precoce e retirada de pacientes do leito dentro da UTI adulta. Mostra de casos (parte 1).

Atualmente o conhecimento científico e o desenvolvimento tecnológico atingiram elevado nível de crescimento e de contribuição ao paciente internado na UTI. Novas drogas e diversos equipamentos modernos foram desenvolvidos para esse fim, entretanto, na prática clínica não houve um impacto proporcional na melhoria da qualidade de vida e na sobrevida destes pacientes.

A partir da década passada pesquisas foram feitas com o intuito de entender o (s) motivo (s) da falta do rendimento esperado para estes pacientes.

Alguns estudos constataram que parte do problema estava relacionada às complicações adquiridas em consequência de procedimentos inadequados adotados pela equipe multidisciplinar em muitas UTIs, como por exemplo: cabeceira do leito rebaixada, falta de mobilização ativa dos pacientes, excesso de sedação durante a ventilação mecânica, etc.

Atualmente, com o avanço das pesquisas, existe maior esclarecimento a cerca dos danos orgânicos e até mesmo do risco de morte destes pacientes relacionados à estas complicações:

A cabeceira rebaixada aumenta o risco de pneumonias broncoaspirativas e sepse; a imobilidade no leito trás complicações neuromusculares e ósteoarticulares o que contribui para dificuldade na retirada da VM e o excesso de sedação aumenta o tempo de ventilação mecânica invasiva o que eleva o risco de pneumonias relacionadas à ventilação mecânica.

Estes são somente alguns exemplos que têm impacto importante na qualidade de vida e sobrevida destes pacientes.

Na postagem sobre imobilidade e inflamação publicada em 17/07/2008, acessível no arquivo do blog, citei alguns trabalhos científicos sobre a importância de se mobilizar ativamente e de se retirar estes pacientes do leito. Aqui pretendo mostrar de forma prática algumas maneiras de se fazer isso.

Para começar precisamos "quebrar" alguns paradigmas antigos que possam estar presentes nas equipes do CTI e que atrapalhariam a implantação das novas práticas. Por exemplo:

1. Exercícios ativos consomem energia e podem prejudicar a recuperação dos pacientes na UTI;

2. Os pacientes em VM devem permanecer bem sedados enquanto estiverem em tratamento da doença base;

3. Sedação em dose alta e bloqueador neuromuscular devem sempre ser utilizados para adaptar os pacientes ao respirador artificial;

4. Despertar o paciente e utilizar modos ventilatórios assistidos ou espontâneos só quando a doença base estiver sob controle ou quando houver completa estabilidade clínica e

5. Paciente desperto deve estar contido no leito porque pode agitar e arrancar os acessos.

De fato, existe risco quando os pacientes críticos estão despertos e principalmente quando queremos retirá-los do leito. A equipe multidisciplinar deve estar ciente dos efeitos adversos e deve destinar maior atenção para estes pacientes.

Os principais riscos são: perda de acessos venosos e arteriais, retirada acidental de sondas, extubação inadverida, alterações hemodinâmicas, desconforto respiratório, etc.

As tarefas dentro da UTI, mesmos as tradicionais, por si só são muito trabalhosas para todas as equipes e em muitos serviços o número de profissionais não é suficiente.

Portanto, quando pretendemos algo além do convencional não é raro esbarrarmos na resistência por parte da equipe e para obtermos a adesão e colaboração é necessário esclarecermos muito bem a indicação e os benefícios terapêuticos.

Na postagem seguinte mostarei alguns exemplos de exercícios e como retirar estes pacientes do leito, mesmo os que estão acoplados ao ventilador artificial.

Até a próxima.

Abraços a todos.

segunda-feira, 3 de janeiro de 2011

Gráficos em VM - Fases da respiração.

Os estágios ou fases da respiração artificial podem ser vistos e interpretados nos gráficos que são apresentados na tela do respirador.

A principal vantagem da leitura gráfica, mediante a informação numérica, é que ela permite o entendimento rápido e quase simultâneo de diversos detalhes da ventilação artificial e da interação paciente-máquina. São eles:

A- Início da inspiração,

B- Fase inspiratória,

C- Fim da inspiração,

D- Início da expiração,

E- Fase expiratória e

F- Fim da expiração.



A- O início da inspiração depende de um mecanismo de trigger. No modo assistido ou na Ventilação Mandatória Intemitente Sincronizada - SIMV, a respiração mecânica é iniciada pelo esforço do paciente, sendo denominada de respiração paciente disparada (primeiro traçado - deflexão na curva de pressão). No modo controlado ou numa situação onde o ventilador provê backup ventilatório, o respirador inicia a ventilação após um tempo predeterminado (segundo traçado - disparo a partir da linha base pressórica). Este mecanismo é definido como respiração iniciada a tempo.

B- Após o disparo o respirador libera um fluxo gasoso, um volume corrente e uma pressão inspiratória que são característicos do modo ventilatório e parâmetros pré-estabelecidos e que também sofrem influência da mecânica do sistema respiratório e do "drive" respiratório do paciente (se presente). O modo volumétrico disponibiliza ondas de fluxo desacelerada (primeiro traçado) e quadrada (segundo traçado), a segunda resulta em maior pressão inspiratória e menor tempo inspiratório.

C- O fim da inspiração pode ser determinado por qualquer uma das variáveis ventilatórias: volume, pressão, fluxo ou tempo. Este estágio ou fase é denominado de ciclagem e geralmente é por meio dele que se denomina o modo de ventilação utilizado. Neste exemplo utilizei o modo volumétrico, percebam que a finalização da inspiração coincide com o mesmo valor do volume corrente independentemente das variações da pressão, fluxo e tempo inspiratórios.

D- Geralmente o fim da inspiração antecede de imediato o início da expiração, entretanto quando uma pausa inspiratória é acionada, o fluxo inspiratório cessa e a válvula expiratória continua fechada por um determinado tempo, aprisionando o volume corrente nos pulmões. Isto resulta no surgimento da pressão de platô ou pressão alveolar. Veja a explicação na postagem anterior.

E- A expiração é passiva e suas características dependem da elastância do sistema respiratório e da resistência das vias aéreas do paciente e também da resistência da via aérea articial (VAA) e do circuito respiratório. Nos casos onde há limitação do fluxo expiratório seja pela doença respiratória ou pelo diâmetro reduzido do tubo orotraqueal torna-se necessário aumentar o tempo expiratório.

F- O final da expiração ocorre junto com o começo da inspiração e em condições normais ele coincide com o cessar do fluxo expiratório. Porém, na condição de DPOC ou quando há redução do diâmetro da VAA, a inspiração seguinte pode se iniciar antes da cessação do fluxo expiratório gerando auto-PEEP. Vejam a explicação nas postagens anteriores.

Aguardem a próxima publicação!

Abraços a todos.