terça-feira, 30 de junho de 2009

VNI na falência respiratória pós-extubação

A falência respiratória pós-extubação é definida como o surgimento de sinais de desconforto respiratório dentro de 48 a 72 horas, após o paciente ter sido submetido a uma extubação programada, associada com a necessidade de ventilação mecânica artificial invasiva ou não invasiva.

É importante diferenciar este conceito com o da falência do desmame da ventilação mecânica. Quando um paciente em ventilação se recupera do episódio da falência respiratória aguda, a capacidade dele tolerar uma respiração espontânea pode ser avaliada com macronebulização em oxigênioterapia, CPAP ou baixos níveis de PSV. Se nenhum sinal de intolerância surgir e os parâmetros preditivos de desmame estiverem favoráveis, o paciente é extubado. Se não ocorrer sinais de desconforto respiratório nas próximas 48 ou 72 horas, é considerado scesso no desmame.

Se durante o teste de respiração espontânea o paciente desenvolver sinais de intolerância respiratória, é considerado falha no desmame. Então o paciente é reconectado ao respirador e uma retirada gradual da VM é realizada.

Reintubação é um fator de risco independente para pneumonia nosocomial e também para o aumento no tempo de internação hospitalar e mortalidade.

A etiologia da falência respiratória pós extubação está relacionada com problemas nas vias aéreas (ex.: obstrução, broncoaspiração e excesso de secreção pulmonar) e fora das vias aéreas (ex.: falência cardíaca congestiva, insuficiência respiratória e encefalopatias).

As causas de reintubação não relacionadas com problemas com as vias aéreas costumam ser mais frequêntes e estão relacionadas com maior mortalidade. Geralmente, quando estas causas surgem, a reintubação costuma ser realizada mais tardia que as causas relacionadas com as vias aéreas e isto predispões aos desfechos piores.

Um estudo observacional e prospectivo - Intensive Care Med 30:1334-1339.2004 - com 88 pacientes revelou que no teste de respiração espontânea, os pacientes que apresentaram pico de fluxo de tosse igual ou menor que 60L/min, volume de secreção endotraqueal de 2,5 ml/hora ou mais e incapacidade de realizar quatro tarefas simples como: abrir os olhos, acompanhar com os olhos, apertar a mão e colocar a lingua para fora, tiveram 100% de fracasso. Contrariamente, só 3% dos pacientes que não tinham estes fatores de risco falharam a extubação.

Alguns fatores fisiopatológicos contribuem para falha no teste de respiração espontânea e desmame da VM:

1- Baixa Va/Q sem alteração na ventilação minuto (respiração rápida e superficial);

2- Relação aumentada entre a extração tecidual de O2 e índice cardíaco (baixa SvO2) e

3- Baixa relação entre a força muscular respiratória e a carga ventilatória.

A falência respiratória aguda hipercápnica na DPOC é uma indicação clara de VNI, melhora o trabalho ventilatório e a V/Q quando o padrão de respiração rápida e superficial se instala durante o teste de respiração espontânea.

VNI tem se mostrado consistente na redução do tempo de VM e no sucesso de extubação nos pacientes com DPOC com dificuldade em desmamar da VM. Nestes casos, extubação seguida de VNI reduziu o tempo de VM, tempo de CTI, incidência de pneumonia associada a VM e aumentou a sobrevivência.

Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine; 2006; J.-L. Vincent; Springer.

Aguardem novas publicações!

Abraços a todos.

Um comentário:

Anônimo disse...

Surreal!!!Agora entendo pq nunca sobra tempo p mim....Parabéns!!!!!Bjs