segunda-feira, 15 de dezembro de 2008

Bird Mark 7 - Descrição do aparelho

I - HISTÓRICO

Antes de descrever o Bird Mark 7, farei um breve comentário sobre a origem deste simples respirador que tanto contribuiu para a assistência ventilatória de muitos pacientes com insuficiência respiratória.

O Sr. Forrest Bird, antes de criar o Bird Mark 7, foi piloto de avião na II Guerra Mundial, a sua experiência como piloto o levou a desenvolver naquela época, um equipamento para facilitar a respiração dos pilotos aeronautas durante os vôos em grandes altitudes. Em 1951, o Sr. Forrest realizou algumas modificações neste equipamento que o tornaram viável para ajudar a ventilar um amigo com insuficiência respiratória em decorrência de enfisema pulmonar. O protótipo (mão esquerda do Sr. Forrest), foi desenvolvido em uma lata de café, nela havia dois ímãs conectados a um diafragma de borracha por meio de uma haste, uma válvula de liberação de gás, pequenos tubos para conexões, um botão regulador, um manômetro de pressão e pouca coisa a mais. Acabara de nascer o famoso Bird Mark 7.


Este aparelho recebeu algumas modificações, influenciadas pelos Drs. A.L. Barach e Andre Cournand, até chegar ao modelo atual que ganhou projeção mundial pela sua simplicidade e facilidade no manuseio (mão direita do Dr. Forrest Bird).

Muitas vidas foram salvas com este respirador. Hoje em dia, apesar da tecnologia avançada presente nos diversos respiradores microprocessados, o Bird Mark 7 ainda é utilizado nas enfermarias e UTIs de muitos hospitais públicos e privados no nosso País.

Existe um grande preconceito relacionado à sua limitação e simplicidade diante dos avançados microprocessados com as suas fascinantes telas de cristais líquido repletas de gráficos e números, além dos variados alarmes sonoros e dispositivos de segurança modernos.

Tudo isso fez com que o interesse pelo aprendizado e manuseio deste simples respirador fossem deixados de lado e muitos problemas relacionados ao seu MAU USO passou a recair como desculpa sobre o "pouco recurso" disponível neste aparelho.

Em um dos hospitais que passei, quando comecei a estagiar em Terapia Intensiva, a maioria dos leitos da UTI era composta pelo Bird Mark 7 e família (8,10...), tínhamos que conhecê-lo muito bem. Por ele não ter alarmes sonoros, indentificávamos as principais alterações na ciclagem pela mudança no padrão do ruído nas fases inspiratória e expiratória.

Eu posso afirmar que o aprendizado que tive sobre VM e os seus princípios foram consolidados quando lidei com este respirador. Através dele, entendi as relações entre as variáveis físicas ventilatórias e o comportamento mecânico do SR durante a VM. Como a única leitura direta fornecida por este respirador é a pressão, as mudanças nas relações pressão/volume e fluxo/tempo só podem ser precebidas clinicamente, por meio da ausculta pulmonar, da expansibilidade torácica e do conforto ventilatório do paciente, ou quando se dispõe de um ventilômetro, pela leitura do volume expirado.

O ajuste de qualquer parâmetro em qualquer modalidade ventilatória, está realcionado aos seus efeitos na troca gasosa, no conforto ventilatório do paciente e nos riscos de complicações pulmonares e sistêmicas da ventilação mecânica por pressão positiva, é fundamental também ter um bom conhecimento sobre o quipamento em questão para extrair o máximo possível os seus recursos em prol de uma melhor ventilação alveolar e conforto ventilatório. Quanto menor a capacidade do equipamento disponível, maior deverá ser a competência do profissional que o opera.

Então, em virtude do que já foi dito, monstrarei este respirador através de fotos ilustrativas dele e dos seus componentes e tentatei fazer uma explicação clara e objetiva sobre a sua montagem e funcionamento.

II - DESCRIÇÃO DO BIRD MARK 7

Foto - Vista anterior.

Entrada de gás da rede: Para um bom funcionamento, o Bird Mark 7 deve estar conectado à rede de gases (oxigênio) por meio de uma válvula redutora de pressão (a válvula será mostrada mais adiante).

Fluxo inspiratório: Este botão permite o ajuste do fluxo inspiratório, como o fluxo é a velocidade de deslocamento do gás, neste caso este controle determina o tempo inspiratório (em segundos). Quanto maior o fluxo, menor o tempo e vice-versa. Nos adultos, estabecemos em média um tempo inspiratório de 1 segundo.

Manômetro de pressão: Este dispositivo registra todas as pressões nas vias aéreas (em cm H2O). O registro principal é o da pressão inspiratória, ela determina a expansão pulmonar e o volume corrente (que neste respirador não é registrado).

Tempo de apnéia: Este botão controla o tempo de pausa do Bird (em segundos), ou seja, através dele o paciente realiza a expiração. Programamos normalmente um tempo expiratório maior que o inspiratório obedecendo uma relação dos tempos inspiratório-expiratório entre 1:2 ou 1:3.

Air mix: Este botão permite variar a concentração de oxigênio do gás inspirado. Quando tracionado, libera uma mistura de aproximadamente 60% de oxigênio. Quando empurrado, libera 100% de oxigênio.

Freqüência respiratória: Este parâmetro é obtido pelo somatório dos tempos inspiratório e expiratório, FR = TI + TE. A FR junto com o volume corrente (não aferido por este respirador) determinam a ventilação minuto alveolar e a PaCO2.

Foto - Vista lateral esquerda.


Na câmara de sensibilidade, compartimento maior onde se encontra o manômetro de pressão, temos:

Controle da sensibilidade: Através deste botão, controlamos a pressão de disparo do respirador quando o paciente apresenta "drive" respiratório - ventilação assistida. Devemos mantê-la sempre no menor valor possível (maior sensibilidade) sem que ocorra auto-disparo.

Entrada para o ar ambiente: Uma pressão subatmosférica é gerada dentro da câmara de sensibilidade por meio de um dispositivo (Venturi) quando o air mix está tracionado, esta pressão "negativa" faz com que o ar ambiente penetre primeiro nesta câmara através de um filtro metálico de cobre, em seguida o ar ambiente se mistura com o oxigênio na câmara de pressão fornecendo uma mistura gasosa (FiO2) de aproximadamente 60 %.

Foto - Vista lateral direita.

Na câmara de pressão, compartimento menor, temos:

Controle de pressão inspiratória: Neste controle programamos a pressão inspiratória, esta pressão promove a expansão dos pulmões para gerar um volume corrente. O VC não é constante durante a ventilação neste respirador, ele sofre algumas influências que serão comentadas a seguir.

Saída gasosa para o macronebulizador, micronebulizador e válvula expiratória (ramo fino): Esta saída aciona os dispositivos de inalação (macro e micronebulizadores - opcionais) durante a inspiração e controla a válvula expiratória que se fecha durante a inspiração e se abre durante a expiração.

Saída do fluxo inspiratório (ramo grosso): Esta saída é responsável pelo fluxo inspiratório destinado à ventilação pulmonar (volume corrente).

Obs.: Este respirador é desprovido de PEEP, alguns circuitos podem ter dispositivos com orifícios para retardar a queda pressórica durante a expiração ou então, podemos adaptar um selo d'água ou uma válvula "spring load" para fornecer PEEP.

Foto - Respirador montado.


Válvula de oxigênio:
Como foi mencionado no início, para o bom funcionamento do respirador ele deverá estar conectado a uma válvula redutora de pressão graduada na faixa entre 3 e 4 Kgf / cm2, estas válvulas apresentam uma marcação colorida na faixa recomendada para uso.

Montagem com o suporte: O suporte tipo "bengala" para o Bird permite variar o posicionamento do respirador ao redor do leito do paciente, para isso ele é composto de um cabo longo para a rede de oxigênio.

Montagem direta na rede (parede): Esta montagem é feita diretamente na válvula redutora de pressão da rede de oxigênio, esta forma economiza espaço mas limita o manuseio do respirador junto ao leito.

III - ALGUNS TIPOS DE CIRCUITOS RESPIRATÓRIOS

Foto - Circuito em "T" com HME.

Este circuito foi mostrado nas fotos anteriores, ele é composto somente com uma peça "T" (por isso ele é chamado de circuito em "T"), uma conexão universal e a válvula expiratória. Um filtro HME - Heat and Moisture Exchangers (trocador de umidade e calor) está conectado na peça "T". É mais fácil de montar e diminui a possibilidade de escape de gás pelas conexões durante a VM (poucas conexões). O ramo fino aciona a válvula expiratória. A umidificação com o flitro HME não deixa formar condensado no circuito, ele deve ser trocado a cada 24 hs ou quando necessário.

Foto - Circuito em "T" com micronebulizador.

Este circuito é mais utilizado para aplicação de nebulização por RPPI, ele é composto por um micronebulizador (ideal para inalação de medicamentos) que está adaptado a uma peça "T" e uma conexão universal, esta conecta-se a outra peça "T" onde se encontra a válvula expiratória e outra conexão universal para a VAA do paciente. O ramo fino aciona o micronebulizador e a válvula expiratória.

Foto 3 - circuito em "Q" com macronebulização.

Este circuito é chamado assim porque a conexão para a VAA se parece com a letra "Q". Ele é utilizado para ventilação prolongada. É composto na extremidade proximal por um macronebulizador (realiza a umidificação das vias aéreas) que está adaptado entre o ramo grosso e uma peça metálica de fixação para um suporte e um segmento do ramo grosso que se conecta ao respirador. Na extremidade distal existe uma conexão com três vias (duas vias para o circuito: ramo inspiratório e ramo expiratório e uma para a VAA do paciente), o ramo expiratório do circuito segue para a válvula expiratória. O ramo fino aciona o macronebulizador e a válvula expiratória.

IV - MODALIDADE VENTILATÓRIA

Este respirador fornece o modo ventilatório ciclado a pressão, nele a inspiração é finalizada quando a pressão inspiratória máxima é atingida. Esta modalidade deixou de ser utilizada por ser menos vantajosa para a ventilação alveolar (veremos adiante). O paciente pode receber uma ventilação controlada ou assistida. A pressão inspiratória, o fluxo inspiratório, a FiO2 (60 ou 100%) e o tempo expiratório são programados diretamente no aparelho. O tempo inspiratório é dependente da pressão inspiratória, do fluxo inspiratório e das impedâncias do SR do paciente (elastância e resistência), da VAA e do circuito respiratório. A FR é determinada pelos tempos ins. e exp. O volume corrente é inconstante, ele sofre variações com o valor da pressão inspiratória e com as impedâncias do SR, da VAA e do circuito respiratório.

Os gráficos abaixo, relacionam as variáveis físicas VC, fluxo insp e pressão inspiratória com o tempo. No gráfico PRESSÃO X TEMPO (fase inspiratória) de ambos os modos ventilatórios - ciclado a pressão (Bird Mark 7) e ciclado a tempo (PCV), existem duas áreas (cinza escura e cinza clara), a escura representa a pressão resistiva (pressão friccional dissipada pelas vias aéreas do paciente, VAA e circuito respiratório durante a inspiração), esta pressão não se relaciona com o VC. A área clara representa a pressão de distensão do pulmão e da parede torácica e está diretamente relacionada com o VC.

Se compararmos as curvas pressóricas de ambos os modos, veremos que elas se comportam de modo diferente. Estas áreas representam o volume corrente alveolar para cada modalidade (ver gráfico VOLUME X TEMPO). Podemos ver que o VC é menor no modo ciclado a pressão que no ciclado a tempo, isto representa uma desvantagem ventilatória. No PCV a pressão inspiratória máxima é sustentada por um determinado tempo e isto resulta numa distribuição melhor do VC pelas unidades alveolares com constantes de tempo diferentes (veja também a postagem sobre o modo PCV).

Eu recomendo, se possível, que a programação do Bird seja feita com o auxílio de um pulmão de teste antes de acoplá-lo ao paciente, isto facilita: a percepção de escapes de gás nas conexões do circuito e da VAA, a identificação de problemas na ciclagem do aparelho e o ajuste melhor do respirador antes dele ser acoplado ao paciente. Considerando que neste respirador, a resistência do conjunto (paciente, circuito respiratório e VAA) pode consumir boa parte da pressão inspiratória, não está errado programar uma pressão um pouco maior que a de costume, principalmente quando nos deparamos com pacientes obstrutivos ou restritivos (obesos). Lembremos que na auxência da PEEP, hipoventilação alveolar e atelectasias podem surgir com freqüência, a realização 2 ou 3 vezes ao dia de expansão pulmonar com pressões inspiratórias maiores (como suspiros) pode ajudar a prevenir complicações em decorrência de acúmulo de secreções e hipoventilação.

Aguardem as novas publicações!

Na seqüência falarei sobre outros respiradores.

Abraços a todos.

10 comentários:

RODRIGO SANTOS DE QUEIROZ disse...

Olá Daniel, feliz Natal e um 2009 de muitas realizações.
Parabéns pelas postagem, muito enrriquecedoras...Não tive o prazer de trabalhar com o BIRD, mas também acredito que o entendimento biofísico por parte do operador, faz desse ventilar uma ferramenta muito valiosa...é um sessentão muito enxuto.

Haroldo Falcão disse...

Olá Daniel. Falem o que quiserem, mas o BIRD é um excelente instrutor de mecânica ventilatória e de "troubleshot" em ventilação mecânica.
Obviamente não atende completamente as exigências de segurança e qualidade nas UTIs, mas deveria haver um lugar nas salas de aula para este mestre Yoda (pequeno e verdinho). Abraços e parabéns pelo blog.

Daniel Arregue disse...

Valeu Haroldo! Gostei muito da comparação do BIRD com o mestre Yoda, rsrsrs.

Concordo com você, aprender ventilação mecânica através dele requer um bom entendimento de mecãnica respiratória.

Grande abraço.

Anônimo disse...

olá daniel , sou téc. de enfermagem, e começei a trabalhar em uma firma de ambulânçia, nas utis de suporte avançado utiliza-se o bird mark 7, e eu já trabalhei no rj mas poucas vezes com o mark 7 mas era o bird 6400, 8400, inter 5, os modelos takaoka, por trabalhar sempre em hospital e pouco tempo com uti móvel, mas reelembrei algumas coisas do mark 7, seu artigo está show, parabéns e obrigado por vc ter divulgado este artigo!

R disse...

Como vai Daniel.
Em relação ao BIRD posso afirmar que até hoje ele vem sendo bem empregado pelos fisioterapeutas das semi intensivas de diversos hospitais publicos e particulares do país. Tanto é que nossa empresa foi solicitada há alguns anos atrás, a desenvolver um novo circuito respiratório descartável para esse aparelho, com traquéia corrugada extra leve, proporcionando assim uma melhoria contra as infecções hospitalares.

Anônimo disse...

Ola daniel sou aux. mas gostaria muito de aprender a montar todo o circuito do bird nas fotos postadas não consegui verificar onde estam montadas os cabos de saida, se o kit de montagem tem nome expecifico obrigado um abraço Danielea

Anônimo disse...

Prezado Daniel

Muito interessante sua apresentação do ventilador Bird Mark 7. Entretanto este aparelho hoje está fora do mercado e quem não o possui, não tem mais chances de adquirir um novo. Assim, gostaria de deixar a sugestão para que voce fizesse uma analise do VLP4000P da Vent-Logos que substitui o Bird com vantagens.

Anônimo disse...

Prezado Daniel

Muito interessante sua apresentação do ventilador Bird Mark 7. Entretanto este aparelho hoje está fora do mercado e quem não o possui, não tem mais chances de adquirir um novo. Assim, gostaria de deixar a sugestão para que voce fizesse uma analise do VLP4000P da Vent-Logos que substitui o Bird com vantagens.

Anônimo disse...

I'm really inspired with your writing talents as well as with the layout for your weblog. Is this a paid topic or did you modify it yourself? Anyway keep up the excellent quality writing, it is uncommon to look a great blog like this one today..

Look at my web site: anyone

Anônimo disse...

I do not know if it's just me or if perhaps everybody else encountering issues with your blog. It seems like some of the text on your content are running off the screen. Can somebody else please provide feedback and let me know if this is happening to them too? This might be a issue with my browser because I've had this happen previously.

Appreciate it

Feel free to surf to my web site; Overhead Door Repair