domingo, 14 de dezembro de 2008

GERADOR de FLUXO "de baixo custo" para CPAP

Taí galera!!!

Para quem não pode comprar, ensinarei a fazer um GERADOR de FLUXO para CPAP barato com peças de oxigênioterapia adaptadas e que podem ser compradas com baixo custo.

Este gerador "barato" está acessível a todos que estão dispostos a encarar a façanha de construí-lo.

Todos nós, fisioterapeutas e profissinais da saúde que lidam com pacientes pneumopatas, sabemos da importância do CPAP no tratamento de muitas complicações respiratórias. Eu não pretendo discutir nesta exposição as indicações ou contra-indicações do seu uso. Aqui, vou demonstrar passo a passo como se constrói um gerador de fluxo de baixo custo que pode ser confeccionado por qualquer pessoa, desde que tenha um pouquinho de habilidade manual.

Inicialmente mostrarei as ferramentas que utilizarei para confeccioná-lo(vejam as fotos).



1-Uma espátula pequena, serve qualquer objeto semelhante a uma faca de cozinha pequena sem serra ou fio de corte (este material serve para misturar a cola epóxi).
2-Uma cola epóxi pequena tipo SOS (que encanador utiliza para tapar furos em canos, ela tem duas partes que se misturam) encontra-se também nas casas de construção, custo aproximado de R$ 7,00. Dêem preferência para as sem amianto. Outro tipo de cola também serve (ex.: super bonder, araldite...) mas eu não tenho muita experiência com elas.



3-Uma serra pequena para metal que é vendida nas casas de construção, é bem barata.



4-Uma folha de lixa de textura fina para metais, custo aproximado de R$ 2,50.
5-Um lápis e uma régua.







6-Fio de nylon nº 0.50.
7-Uma furadeira e uma broca fina para metal ou madeira. Costumo utilizar duas brocas, uma mais fina para fazer um furo inicial e outra mais grossa, da largura da ponteira, para o encaixe da ponteira na peça "T".




Eu prefiro trabalhar com uma microrretífica (mostrada na primeira foto), que é uma minifuradeira leve e fácil de manusear. Com ela, eu substituo a furadeira convencional, a lixa e a serra e o acabamento fica melhor. Mas não se preocupem caso não tenham uma microrretífica, é possível construí-lo sem ela, vocês só terão um pouco mais de trabalho. A serra e a lixa serão necessárias neste caso.

Agora, vamos para os materiais que darão origem ao gerador de fluxo. Vocês poderão comprar todos os materiais nas casas de materiais médico-hospitalares.

Vejam as fotos dos materiais:



1-Uma peça "T", custo aproximado de R$ 10,00.
2-Uma peça ou conexão universal (opcional), custo aproximado de R$ 6,00.
3-Um adaptador de tubo orotraqueal - TOT nº 7.5, 8.0 ou 8.5 (não serve menor ou maior que estes), custo aproximado de R$ 7,00 ou um kit com 12 peças (só as ponteiras) por um preço de R$ 16,00 (só utilizaremos os números acima).







4-Uma ponteira de metal pequena (tipo aquela encontrada no circuito do respirador Bird Mark 7). Ela é vendida separadamente do circuito. Existem alguns modelos com uma base mais larga, neles é possível fazer uma abertura maior na parte de trás com a furadeira ou a microrretífica e um esmeril fino tornando um encaixe fêmea para o bico do chicote (será comentado posteriormente). O custo aproximado da ponteira metálica é de R$ 10,00.

5- Um chicote para micronebulização no oxigênio, custo aproximado de R$ 6,00.

Agora, vocês devem estar me criticando pela quantidade de material que selecionei para vocês. Gente, infelizmente não é possível construir o gerador sem estes materiais. O custo destes materiais pode ser até 20 vezes mais barato que o de um gerador industrializado. O melhor disso tudo, é que vocês poderão confeccionar quantos geradores quiserem, desde que tenham os materiais necessários para construí-los. A recompensa vocês terão quando forem atender um paciente com desconforto respiratório com a indicação de CPAP e o material estiver à mão. Eu já tive algumas frustrações por não ter os materias que necessitava, inclusive o CPAP, para atender alguns dos meus pacientes e por isso estou aqui mostrando para vocês como construir um.

Vamos agora construí-lo!



Eu começo a trabalhar no adaptador de TOT, retiro as abas laterais para que ele fique todo arredondado na largura do seu próprio encaixe. Ele será encaixado no ramo transversal da peça "T" (ramo menor). Vejam a foto abaixo.



Eu prefiro utilizar a microrretífica para fazer isso, mas pode ser feito também com uma serrinha e o acabamento pode ser dado com uma lixa fina(vejam as primeiras fotos).

Em seguida vou para a peça "T", esta peça tem três ramos, dois maiores que estão alinhados entre si e um mais fino que está transversalmente aos dois maiores.



Primeiramente, com o auxílio de uma régua eu faço um risco com um lápis na borda lateral de um dos ramos maiores e repito no ramo contralateral. Isto serve para que eu localize o ponto central posterior da peça onde farei um furo para colocação da ponteira metálica.

Vejam as fotos abaixo.







Feito isso, faço um furo com uma broca fina na parte posterior da peça "T" (vejam as fotos).



Caso queiram utilizar uma furadeira, tenham muito cuidado para não danificarem a peça, o furo pode sair irregular ou grande demais. Neste caso, peçam uma ajuda a alguém.

Lembrem-se que a broca deve ser da largura ou um pouquinho mais fina que a ponteira, isto garantirá um encaixe firme e maior durabilidade ao gerador. Este furo deve estar localizado bem no meio entre os ramos largos, ele deverá coincidir com o centro da luz do ramo transversal da peça "T" (vejam a foto abaixo).



Para mostrar a colocação da ponteira metálica, utilizei uma conexão em "T" para tubulação de água. A peça "T" amarela será demonstrada posteriormente com uma ponteira modificada.







Podemos acoplar uma conexão universal na ponta do gerador (ela encaixa justa no adaptador de TOT), para coloca-la é necessário um pouco de força. A vantagem é poder acoplar o gerador em qualquer tipo de máscara ou de via aérea artificial.

Para o encaixe da ponteira metálica, coloco-a no furo e com um pouco de força, empurro até ficar bem encaixada e firme, posso ter que utilizar uma ferramenta para isso.

Em seguida, observo se a ponteira ficou centralizada no meio do ramo transversal, caso não, a retiro e faço os ajustes necessários para depois colocá-la de volta.

Para certificar se ficou bem posicionada, coloco o conjunto contra uma lâmpada acesa, a luz que passa pelo orifício da ponteira deve estar bem no centro do adaptador de TOT (que está encaixado no ramo da peça "T"). A peça ilustrativa abaixo não ficou bem posicionada contra a luz no momento da foto, mas o furo ficou centralizado.



É muito importante que a ponteira fique bem centralizada, pois através dela um fluxo de gás deverá passar em direção ao centro do ramo transversal da peça "T".

Se houver desvios do fluxo em direção a parede do ramo da peça "T" o gerador diminuirá sua eficácia.

As fotos que seguem são com a ponteira metálica modificada. Para isso, retirei a parte corrugada e fiz uma dilatação na parte de trás (encaixe fêmea) para que se adapte a qualquer tipo de chicote (não será demonstrado o processo de dilatação da ponteira por ser trabalhoso).

Para firmar bem a ponteira metálica no furo eu tenho que passar um pouco de cola epóxi (pode ser outro tipo de cola) ao redor dela e na peça "T" (vejam a foto).

Primeiramente, retiro a ponteira para poder lixar a parte de trás da peça 'T", para que a cola adira melhor, em seguida, coloco-a de volta (conforme explicado acima). Pego partes iguais da cola, coloco um pouco na mão e misturo bem com uma espátula até que a massa atinja uma coloração acinzentada uniforme.

Vejam as fotos.











Depois, aplico a cola na peça "T" e ao redor da ponteira e com o dedo umedecido (para que a cola não grude na mão) aliso bem, o acabamento fica melhor. Espero secar bem por pelo menos 3 horas. Quando a cola estiver bem seca e dura posso conectar o chicote.



Colas como super bonder ou araldite secam muito rápido, certifiquem-se se o acabamento ficou bom antes que a cola seque. A peça da foto, como já comentei, foi feita com uma ponteira metálica que teve sua traseira modificada (cortada e dilatada) para torná-la um encaixe fêmea e poder receber o bico de qualquer chicote, neste caso não devemos cortar a ponta do chicote.

Também posso utilizar uma ponteira metálica na sua forma original (com a traseira fina e sulcada) foto mostrada acima com a conexão "T" para tubulação de água. Neste caso é necessário cortar todo o bico do chicote de nebulização, em seguida encaixo o tubinho do chicote por fora na ponteira. Amarro os dois com um fio de nylon para que não se soltem. A cola não deve ultrapassar a extremidade sulcada da ponteira. A fixação do chicote só deve ser feita quando a cola estiver totalmente seca e dura.

Está pronto o gerador!!!



É só levá-lo para o hospital e testá-lo na rede de gases (oxigênio ou ar comprimido). É possível fazer um gerador, do modelo com a ponteira original, com um chicote só para o ar comprimido, porém o maior uso do CPAP é no oxigênio. Fica muito bom conectar uma peça universal.

Eis uma visão lateral do gerador de fluxo, dá para ver bem a parte interna da ponteira.



As características do gerador conferem a ele uma determinada mistura entre o ar ambiente (que é arrastado pelos ramos laterais) e o oxigênio da rede que entra no gerador. Esta mistura pode variar, mas é possível saber a FiO2 aproximada (mostrarei como no final da exposição).

Aqui está ele acoplado ao chicote de oxigênio.



É importante utilizar o adaptador do TOT na numeração recomendada para que se consiga gerar pressões maiores, sem ele, não é possível atingir nem 5 cm H2O, mesmo com a válvula redutora ou o fluxômetro bem abertos (mostrarei depois como escalonar a PEEP do gerador). Adaptadores maiores resultam em baixa pressão e os menores em aumento da resistência expiratória - perigoso se utilizado como "contra-fluxo".

Existem duas formas de fazer CPAP com um gerador de fluxo contínuo.

Uma é com um resistor pressórico (ex.: válvula "spring load" ou selo d'água) e a outra é sem ele. Utilizando um resistor, o CPAP fica mais preciso e o fluxo da rede torna-se independente da PEEP. É possível fornecer um fluxo alto e uma PEEP no valor graduado no resistor. Ele pode ser montado com uma máscara valvulada (insp. e exp.) ou uma peça "T" e algumas conexões.

A outra forma (sem o resistor - "contra-fluxo") é mais simples, o gerador é conectado direto na saída de uma máscara comum, máscara com um único orifício, através de um pequeno adaptador ou uma conexão universal. A PEEP surge pelo "contra-fluxo" do gás que sai do gerador para as vias aéreas do paciente. Nesta forma, a PEEP é diretamente dependente do fluxo da rede e não se pode determiná-la. O conhecimento da PEEP, neste caso, só pode ser feito com um manômetro conectado ao sistema ou através de um escalonamento prévio do gerador (será falado mais adiante). Quando necessitamos de um fluxo inspiratório alto a PEEP se eleva junto e quando reduzimos o fluxo ela também abaixa.

Bem, nós sabemos que o ajuste da PEEP durante o CPAP é feito pelo trabalho respiratório, pela oxigenação arterial e pelo conforto do paciente. Então, cabe a nós, durante a aplicação do CPAP, monitorar o esforço do paciente pela atividade muscular respiratória (inspiração e expiração) e oxigenação arterial (oximetria ou gasometria arterial), se ambos estiverem melhorando, provavelmente a PEEP gerada estará sendo adequada.

Esterilização do gerador

Pode ser feita com hipoclorito, álcool 70% ou óxido de etileno, a massa epóxi não solta fragmentos depois de seca. Utilizem as marcas que não contém amianto, algumas que contém só fazem mal quando lixadas a seco e o pó inalado. Como já mencionei, não é necessário lixá-la. Lavem bem o material depois de seco com uma escovinha e sabão.

Escalonamento do FLUXO do gerador de fluxo

Para saber o fluxo que o gerador é capaz de fornecer, basta acoplar um ventilômetro na sua saída (conexão universal), abrir o fluxômetro da rede ou a válvula redutora de pressão em alguns valores (ex.: 5, 10, 15 e 20 L/min ou 0.5, 1.0, 1.5, 2.0, 2.5 e 3.0 Kgf/cm2, respectivamente) e disparar o ventilômetro por um minuto. O volume afarido pelo ventilômetro em um minuto é o fluxo gasoso do gerador. Pode-se fazer uma tabela que correlaciona as faixas de fluxo (fluxômetrto) ou pressão da rede (válvula redutora) com o fluxo correspondente do gerador.

Escalonamento da PEEP do gerador de fluxo

É possível saber qual a PEEP que o gerador é capaz de fornecer caso não tenhamos uma válvula "spring load" nem um manômetro acoplado ao gerador para a realização do CPAP. Existe uma relação entre a PEEP do gerador e a pressão de entrada da rede de gases medida através de uma válvula redutora de pressão - Kgf/cm2.

Para isto, precisamos inicialmente de um manômetro em cmH2O, serve o manovacuômetro e uma conecção para inserí-lo no gerador (ramo de saída do fluxo).

Esta medida serve para escalonarmos o gerador e a partir daí não será mais necessário inserir um manômetro no sistema sempre que aplicarmos CPAP ao paciente.

Primeiramente, conectamos o gerador na válvula redutora de pressão através do chicote, conectamos o manômetro no ramo de saída de fluxo do gerador e abrimos a válvula redutora até 1Kgf/cm2, por exemplo.

Por fim, obstruímos com o mão a saída do fluxo após a conexão para fazermos a leitura do pressórica do manômetro. Podemos repetir a leitura com 2Kgf/cm2 e 3Kgf/cm2.

Ex.: Se com 1Kgf/cm2 a PEEP ficou em 10 cmH2O, provavelmente com 2 Kgf/cm2 ela será de 20 cmH2O e assim por diante.

Desta forma saberemos qual a PEEP que estamos dando quando utilizamos um sistema de CPAP simplificado (já mencionado) sem a válvula "spring load" desde que esteja conectado a uma válvula redutora de pressão. Pode-se utilizar o mesmo método com um fluxômetro (ex.: "x" L/min no fluxômetro corresponde a "y" cmH2O no gerador).

A pressão gerada pelo aparelho depende da sua configuração geral (comprimento e diâmetro do orifício interno da ponteira metálica e da peça "T", da distância entre extremidade interna da ponteira metálica e o começo do ramo transversal da peça "T", do diâmetro interno do adaptador de TOT e da sua distância da ponteira metálica...).

Cálculo da FiO2 do gerador de fluxo

O gerador é um dispositivo que utiliza o princípio de Venturi. Esta medida pode ser feita de duas maneiras:

A primeira requer um oxímetro de linha, isto se você dispõe de um no CTI onde trabalha. Este aparelho analisa a concentração de oxigênio que passa pelo circuito do respirador ou pelo sistema de CPAP. Os capnógrafos têm oxímetro de linha incorporado e fazem o mesmo. É só conectar o aparelho próximo ao gerador de fluxo, adicionar uma traquéia de 50 cm depois da conexão do oxímetro ou do capnógrafo , abrir a rede de oxigênio e fazer a leitura da FiO2. Varie os fluxos para certificar se a FiO2 se mantém constante e anote estes dados.

A outra maneira é mais complicada, para fazê-la necessitaremos de um cronômetro, de um ventilômetro e de um fluxômetro na rede de oxigênio. Conectamos o gerador ao fluxômetro e o abrimos a um determinado valor arredondado (para facilitar o cálculo), ex.: 10 L/min.

Em seguida, colocamos o ventilômetro travado na saída de fluxo do gerador e disparamos em sincronismo o ventilômetro e o cronômetro, após passar um minuto travamos o ventilômetro e medimos o volume minuto total registrado nele (este procedimento também serve para verificar o fluxo do gerador, foi demonstrado anteriormente).

Como o fluxo do fluxômetro é de 10L/min e este contém 100% de oxigênio, se o volume minuto registrado no ventilômetro for de 100L/min (por exemplo), faremos o nosso cálculo.

fluxômetro = 10 L/min ------------------ 100% O2
ventilômetro = 100L/min --------------- (x) FiO2

Então, diminuímos 100L/min por 10 L/min = 90 L/min (esse é o fluxo de gás arrastado do ar ambiente que contém 21% de O2) . Multiplicamos 90L/min por 21% (ar ambiente arrastado) = 1890 e 10L/min por 100% (oxigênio da rede) = 1000, somamos estes resultados = 2890 e dividimos por 100L/min (fluxo total aferido pelo fluxômetro) = 28,9 (esta é a FiO2 gerada pelo gerador de fluxo).

Existem geradores com maior capacidade de arraste de ar atmosférico que oferecem uma FiO2 menor ou o contrário disso. Esta característica também depende da configuração do aparelho (comentada anteriormente).

Espero ter ajudado!

A todos que leram esta publicação, façam seus comentários e os que estiverem dispostos a construir o gerador comentem o que acharam e os seus resultados.

Aguardem novas publicações.

Abraços!!!

8 comentários:

Vanessa disse...

Parabéns pela iniciativa de compartilhar com as pessoas seus inventos!!! que mutos pacientes se beneficiem com sua atitude. bjs Vanessa

Caio Tramont disse...

Daniel,

que a tua atitude sirva de exemplo para a nossa classe e que esta seja cada vez mais repetida!

Feliz ano novo!

Atenciosamente,

Caio.

Daniel Arregue disse...

Muito obrigado Caio! Feliz Ano Novo para você e toda a sua família. Abçs.

uti disse...

Posso dizer que "vc é o cara". Parabéns pela iniciativa e pela competência com que expôs o procedimento. O mais interessante foi ver como ter as noções de como configurar os parâmetros do gerador, já que como é feito artesanalmente não se tem nenhuma medição industrial nele.
A fisioterapia agradece. É bom saber que temos gente você!!! Parabéns!

roberta disse...

Simplesmente demais!!!!!!
Vou fazer!!
Por favor nunca deixe de postar,é incrível...parabéns!
Att,
Roberta.

danielerfreitas disse...

Peças T e conexão universal são vendidas em qualquer lojas de artigo médico hospitalar? Se não forem, onde no RJ se em maior facilidade?

Daniel Arregue disse...

Geralmente elas podem ser encontradas nas casas de artigos hospitalares mesmo.

Abçs.

Anônimo disse...

Boa noite.
Estou tendo muita dificuldade em encontrar peça T nas lojas de artigos hospitalares.
Você pode sugerir algumas lojas ou sites que vendam essa peça T?
Obrigado.
Juliana.