Repercussão hemodinâmica durante a VM

O esquema acima, mostra alguns efeitos da ventilação por pressão positiva na função cardiovascular. Este assunto é tradicionalmente discutido em ventilação mecânica como interação coração-pulmão, porém não devemos nos esquecer que outras estruturas estão envolvidas quando analisamos este tema: os grandes vasos torácicos, o mediastino e a parede torácica.

Todas as estruturas no interior da cavidade torácica sofrem os efeitos da variação da pressão intratorácica. A ventilação mecânica convencional é realizada por meio da pressão positiva, uma forma antifisiológica de se ventilar e isto resulta nos efeitos hemodinâmicos descritos no esquema acima os quais veremos a seguir.

No esquema, vemos as alterações relacionadas ao VOLUME CORRENTE (VC). As variações do VC causam modificações na freqüência cardíaca (FC) em virtude da alteração que provoca no sistema nervoso autônomo (SNA). Os altos volumes (maiores que 15 ml/Kg) podem inibir o tônus simpático, e a prevalência VAGAL resulta em bradicardia.

O aumento da PRESSÃO INTRATORÁCICA pode diminuir o RETORNO VENOSO devido uma compressão que gera ao redor do coração e dos grandes vasos torácicos, em conseqüência há uma redução no enchimento das cavidades cardíacas.
Outro fator relacionado ao aumento da pressão intratorácica é o aumento da RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONAR que contribui para uma maior redução à chegada de sangue da circulação pulmonar ao ventrículo esquerdo.

O débito cardíaco depende da FC, da pré-carga, da pós-carga e da contratilidade do miocárdio.

Nas situações descritas acima, vimos que o aumento do VC pode resultar na redução da FC e o aumento da pressão intratorácica pode causar diminuição da pré-carga cardíaca tanto pela diminuição do retorno venoso quanto pelo aumento da resistência vascular pulmonar. Estes dois fatores combinados podem reduzir de forma significativa o DÉBITO CARDÍACO.

A pressão arterial depende da resistência vascular sistêmica e do volume intravascular circulante (débito cardíaco + volemia). Uma queda do débito cardíaco pode resultar em HIPOTENSÃO ARTERIAL, e esta poderá ser mais grave se a queda do débito estiver associada à uma queda da resistência vascular sistêmica (SIRS, sepse ou drogas) ou da volemia.

Gráficos em Ventilação Mecânica - loops

Os gráficos das variáveis ventilatórias no ventilador nos mostram detalhes a respeito do modo ventilatório, da interação paciente/máquina e do comportamento mecânico do sistema respiratório (complacência e resistência) ou impedâncias. A correta interpretação destes dados e os devidos reajustes do respirador asseguram ao paciente maior conforto, melhor troca gasosa e menor risco de complicações cardio-pulmonares associados à VM.

Num outro momento falarei sobre as curvas: volume, fluxo e pressão sobre o tempo e as suas relações com os modos ventilatórios e a interação paciente/máquina.

Aqui, pretendo falar brevemente sobre os LOOPs ou ALÇAS (volume / pressão e fluxo / volume) focando a mecânica do sistema respiratório sob três situações: NORMAL, DPOC e SDRA. O modo ventilatório utilizado é o volumétrico com fluxo contínuo.


Neste primeiro slide, os valores da complacência e da resistência são normais. Podemos ver o traçado da alça V / P, ela reflete bem o comportamento elástico do sistema respiratório (complacência ou o seu inverso que é a elastância). Por isso é comum ser chamada de curva de complacência. Podemos ver que a linha vermelha (fase inspiratória), não se localiza no mesmo espaço gráfico que a azul (fase expiratória) formando uma alça fusiforme. Este comportamento é chamado de histerese e tem uma grande relação com o surfactante pulmonar. A inclinação desta alça tem relação com a complacência do pulmão e da parede torácica.

A alça FLUXO / VOLUME, nos mostra na linha azul (fase expiratória) o comportamento do fluxo relacionado com a constante de tempo do SR (produto entre a complacência do sistema respiratório = Csr e a resistência das vias aéreas = Raw). Nesta condição ele se apresenta com um pico alto no início da expiração, seguido por uma queda rápida e normalmente chega a zero (nulo) no final.

Os padrão gráfico destas alças se modifica quando ocorrem mudanças nas impedâncias do SR. Veremos alguns exemplos a seguir.

Na DOPC, podemos ver na alça V / P uma grande histerese resultante da grande resistência das vias aéreas. Na alça FLUXO / VOLUME (curva expiratória - azul), o pico de fluxo é baixo, seguido por uma queda rápida e que se torna lenta no meio e no fim da expiração. Muitas vezes o fluxo não termina antes que uma outra inspiração se inicie, resultando em aprisionamento de ar ou auto-PEEP. Isto ocorre devido uma constante de tempo alta (altas Csr e Raw), comum principalmente no enfisema.


Na SDRA, podemos ver uma histerese muito pequena na alça V / P e uma inclinação grande em direção ao eixo da pressão como conseqüência de um baixa complacência. Na alça FLUXO / VOLUME, observamos um pico de fluxo expiratório alto, seguido por uma queda muito rápida até o final da expiração. Algumas vezes o fluxo termina antes do fim da expiração. Este comportamento é devido uma constante de tempo baixa (Csr baixa e uma Raw baixa, normal ou ligeiramente alta).

Esta exposição é básica, sem o propósito de se aprofundar no assunto, a minha intenção com isso é mostrar que podemos explorar mais os recursos que os respiradores microprocessados possuem e desta forma melhorar a assistência ventilatória aos pacientes na UTI. Maiores informação sobre este tema podem ser encontradas nos bons livros do ramo.

Aguardem novas publicações!

Obrigado.

"Fisioterapia prolonga em 48 horas o tempo de ventilação mecânica nos pacientes críticos". Resumo e comentário de artigo

Chest physiotherapy prolongs duration of ventilation in the critically ill ventilated for more than 48 hours

Maie Templeton, Mark G. A. Palazzo. Intensive Care Med, june 2007

OBJETIVO:
Este estudo teve como objetivo principal determinar o impacto das atividades da fisioterapia respiratória na duração da ventilação mecânica dos pacientes críticos.
Os objetivos secundários eram avaliar o tempo de permanência dos pacientes dentro da UTI e a taxa de mortalidade na UTI e no hospital. A incidência de pneumonia associada à ventilação (VAP) também foi avaliada.

DESENHO:
Estudo cego, prospectivo, controlado e randomizado realizado na Unidade de Terapia Intensiva do Hammersmith Hospitals NHS Trust, London, U.K.

PACIENTES:
Entraram no estudo 180 pacientes no período de novembro de 1996 e janeiro de 2000 com uma variedade de disgnóstico de causa tanto emergencial quanto eletiva, todos necessitavam de intubação e ventilação mecânica (Servo 300, Siemens Medical Solutions, Sweden) por mais de 48 horas. Oito pacientes foram retirados no decorrer do estudo. Eles foram randomizados para os grupos da fisioterapia (P) 87 pacientes e controle (C) 85 pacientes.
Os pacientes que não entraram no estudo eram: os que se encontravam em VM antes do início da pesquisa, os com falência respiratória por doenças neuromusculares e os com derrame pleural.

INTERVENÇÃO:
Os dois grupos foram tratados pelos fisioterapeuta do CTI, sendo que o grupo intervenção (P) recebeu fisioterapia respiratória visando expansão pulmonar, higiene brônquica, exercícios respiratórios e mobilização geral e o grupo controle (C) ficou limitado a receber mudanças de decúbito, aspiração traqueal e mobilização geral.

MATERIAL e MÉTODO:
Os fisioterapeutas elaboravam o tratamento fisioterapêutico de cada paciente em função das suas próprias patologias respiratórias tendo como base a ausculta pulmonar, RX e TC de tórax, exames laboratoriais e informações do staff médico e da enfermagem.
As condutas focavam:
- Expansão pulmonar e torácica por meio de posicionamentos, hiperinsuflação manual com um "Walters bag circuit", descompressão torácica e mobilização geral incluindo sentar fora do leito, quando possível.
- Exercícios respiratórios.
- Técnicas de higiene brônquica que consistiam de hiperinsuflação pulmonar manual com vibração, posicionamento e drenagem seguida de aspiração traqueal.
O grupo (P) recebeu fisioterapia tanto como medida profilática quanto terapêutica seguida de monitoramento clínico.
Os fisioterapeutas tinham a liberdade de prover ao grupo (P) a intensidade e a freqüência de terapia que achassem necessárias. O tratamento para este grupo variou desde nenhuma até todas as condutas descritas acima dirigidas à expansão pulmonar e desobstrução brônquica.
Os pacientes com pressão intracraniana (>20 mmHg), instabilidade hemodinâmica e broncoespasmo só receberam fisioterapia após estabilização do quadro.
O grupo (C) também foi avaliado pelos fisioterapeutas, mas somente recebeu aspiração traqueal, mudança de decúbito e mobilização geral.
As sessões eram realizadas 2 x ao dia, para ambos os grupos.
Os staffs enfermeiros e médicos não sabiam se um determinado paciente tinha sido ou não recrutado para o estudo. Isto aconteceu porque todos os pacientes do CTI receberam visitas dos fisioterapeutas e aqueles do grupo (P) receberam desde nenhuma até todas as condutas fisioterapêuticas supracitadas conforme a necessidade avaliada para cada paciente.
Por razões éticas, era permitido a todos os pacientes uma terapia de suporte da fisioterapia ou da enfermagem (hiperinsuflação manual e aspiração) devido alguma dessaturação sustentada causada por um tampão mucoso fora do período da avaliação.
Não foram realizadas manobras de recrutamento nestes pacientes.
Todos os pacientes eram discutidos nos rounds duas vezes ao dia por um consultor e receberam tratamento de acordo.
O critério de desmame foi estabelecido previamente por um protocolo:
- Normalização dos eletrólitos (Mg, K e PO)
- P/F > 300
- PaCO2 normal
- Redução gradual da PSV se a FR for menor que 25 irm.
A extubação era realizada quando os pacientes conscientes atingiam uma PSV menor que 10 cm H2O, uma PEEP menor que 10 cm H2O, uma FR menor que 25 irm e conseguiam expectorar através da tosse. Os inconscientes eram traqueostomizados e após passarem pela etapa da PSV eram colocados em CPAP. A condição de desmamado era atingida quando os conscientes eram extubados e os inconscientes ficavam em CPAP.

ESTATÍSTICA:
A estimativa do número de pacientes necessário para o estudo foi baseada na análise interina. A condição de desmamado da VM foi esperada ser complicada pela morte prévia. Para minimizar o erro tipo-II uma análise interina univariada arbitrária foi baseada nos sobreviventes após o recrutamento dos 100 primeiros pacientes. A análise do objetivo primário foi traçada pela curva de Kaplan-Meier censurada para a morte antes de atingir a condição de desmamado da VM. Os riscos acumulativos plotados para os grupos foram traçados para determinar a análise não-paramétrica mais apropriada da curva de Kaplan-Meier. Se os riscos plotados fossem paralelos, indicando um risco funcional proprocional, a curva deveria ser analisada pelo log rank (Mantel- Haenszel) test. Se não fossem paralelos, riscos desproporcionais, a curva de Kaplan-Meier seria analisada pelo Breslow-Gehan- Wilcoxon test. Este teste se torna menos sensível quando o número de pacientes progressivamente reduz com a morte. Os dados demográficos foram analisados com os testes Mann-Whitney U e t-test não pareado quando apropriado. Onde (p menor que 0,05) foi considerada rejeitar a hipótese nula. Os objetivos secundários foram analisados pelo Mann-Whitney U ou tabelas de contingência com a análise qui-quadrado para a independência. Os objetivos do estudo foram analisados com base na intenção de tratar. Os dados foram analisados com Statview, SAS,Institute, Cary, N.C.).
MEDIDAS e RESULTADOS:
A análise Kaplan-Meier revelou (para os primeiros 50% dos pacientes - 86 pacientes - de ambos os grupos) um aumento significativo no tempo médio, em dias, para sair da ventilação mecãnica no grupo P (fisioterapia = 15 dias) e no grupo C (controle = 11 dias) (p = 0,045). Com o aumento da proporcionalidade dos pacientes para 60%,esta diferença caiu para 3 (três) dias e em 75% dos pacientes não houve diferença entre os grupos. Os pacientes do grupo da fisioterapia necessitaram mais de terapia de suporte (68 eventos) que o grupo controle (51 eventos) mas a diferença não foi estatisticamente significativa segundo o estudo. Não existiram diferenças significativas entre os grupos quanto à taxa de mortalidade tanto na UTI quanto no hospital, à taxa de VAP e ao tempo de permanência dentro da UTI. A quantidade de pacientes que necessitaram de reintubação foi similar em ambos os grupos. O APACHE II e o SAPS II em ambos os grupos foi similar.

DISCUSSÃO do AUTOR:
A fisioterapia respiratória foi realizada duas vezes ao dia com base em técnicas para o aumento do volume (expansão pulmonar) e remoção das secreções. Pelo menos uma etapa de terapia de resgate foi realizada nos primeiros 50% dos pacientes de cada grupo, isto representou menos que 3% do total das atividades da fisioterapia e não teve influência no resultado do estudo. Na curva de Kaplan-Meier, a partir do 5º dia o número de pacientes que começaram a sair do ventilador diferiu entre os grupos (10% para o grupo P e 25% para o grupo C). Esta diferença desapareceu em torno do 19º dia quando o percentual de todos os pacientes atingiu 75%. O motivo deste padrão não ficou claro para o autor, na tentativa de entendê-lo, uma análise posterior revelou que o percentual de fumantes nos primeiros 147 pacientes que foram desmamados era de 48% e nos que ainda não tinham sido desmamados, ou seja, 24 pacientes, era de 66%. A especulação é de que esta prevalência possa ter favorecido o grupo controle nas análises parciais para os dias anteriores. Existiram mais pacientes neurocirúrgicos no grupo da fisioterapia (24 versos 16 no controle). Estes pacientes receberam um protocolo de fisioterapia mínima por 72 horas até que a PIC estivesse controlada.

COMENTÁRIO SOBRE O ARTIGO:
O grupo controle recebeu de alguma forma tratamento fisioterapêutico por meio da mobilização e da mudança de decúbito, além da aspiração traqueal. Em relação à mobilização é sabido que esta atividade também faz parte, quase que exclusiva, do arsenal fisioterapêutico. O seu impacto na recuperação dos pacientes restritos ao leito é inquestionável.
Todos os pacientes de ambos os grupos que apresentaram dessaturação devido obstrução por pluggs de secreção receberam expansão pulmonar manual e aspiração pelo fisioterapeuta ou enfermeiro sempre que precisaram. Isto, provavelmente, teve alguma influência nos resultados deste grupo, uma vez que as complicações relacionadas, como atelectasia, foram evitadas.
Outra coisa é o fato de haver mais pacientes neurocirúrgicos no grupo P, não ficou claro, se estes pacientes entraram no estudo somente após a estabilização da PIC (citado em Material e Método) ou se entraram antes de estabilizarem na condição de só receber fisioterapia mínima durante as primeiras 72 horas até a estabilização da PIC (citado na Discussão do Autor). Se a segunda alternativa é verdadeira, isto pode ter influenciado no aumento médio nos dias de VM no grupo P, visto que, além do número maior destes pacientes neste grupo, a fisioterapia estaria limitada em atuar nas primeiras 72 horas e mesmo assim este tempo poderia estar sendo contabilizado.O autor não deixa claro qual o tipo de atividade, dita como fisioterapia mínima, estes pacientes receberam neste período.
Na discussão do autor, os fumantes integraram um percentual maior dos pacientes que levaram mais tempo para serem desmamados (acima de 19 dias). Neste período as curvas de Kaplan-Meier para ambos os grupos não mostraram diferenças e até mesmo se inverteram nos dias seguinte a favor do grupo da fisioterapia. O próprio estudo mostra com isso que nem todos os pacientes não necessitariam de fisioterapia e os que levariam maior tempo para serem desmamados talvez se beneficiariam dela. Em virtude do autor ter utilizado um ponto de corte nos primeiros 50% dos casos, acho que os seus resultados fovoreceram o grupo controle, porque os casos que levaram maior tempo para serem desmamados da VM não entraram na estatística global.
Em relação as atividades motoras na UTI, há muito sabemos dos efeitos deletérios da imobilidade no leito. Estudos sobre este tema existem há mais de 40 anos e é concenso que a imobilidade no leito implica em alterações funcionais orgânicas e sistêmicas: Cardiovascular, Respiratória, Cutânea, Ósteoarticular, Sistema nervoso, Metabolismo e outros.
A Fisioterapia em Terapia Intensiva está cada vez mais voltando a sua atenção para a mobilização e posicionamento dos pacientes acamados. Sabemos que o seu impacto é tão importante quanto as demais atividades relacionadas à expansão pulmonar e desobstrução brônquica na recuperação deles.
Recentemente, foram plubicados na - Critical Care Clinics - , alguns artigos sobre este tema. Um deles fez uma revisão sobre a imobilidade e a resposta inflamatória local e sistêmica nos pacientes acamados (inactivit and inflammation in the critically ill patients. Chris Winkelman, RN, PhD. Crit Care Clin 23 (2007) 21 - 34). A conclusão deste estudo mostra que a imobilidade tem uma relação direta com a produção de radicais livres, óxido nítrico e citocinas pró-inflamatórias, e a atividade e mobilização com a produção de citocinas anti-inflamatórias. Ainda faltam estudos que comprovam estes efeitos em pacientes críticos e submetidos à VM. Mas, a impressão clínica e os estudos recentes nesta área apontam para uma necessidade cada vez maior destas atividades na recuperação global destes pacientes.

Aguardem novas publicações!

Abraços.

Relações de ventilação-perfusão

Esta figura mostra, esquematicamente, cinco unidades alvéolo-capilares em situações diferentes de V/Q e as concentrações de oxigênio após a hematose. (modificado de John B. West, Fisiologia Respiratória Moderna, 5ª ed.). As duas extremas (shunt e espaço morto) foram adicionadas por mim.

1- A unidade do centro mostra uma V/Q = 1 (normal), podemos ver que o sangue venoso ao chegar no alvéolo, que tem ventilação adequada, realiza a troca gasosa normalmente.

2- A unidade da esquerda representa "efeito shunt" (V/Q= 0), nela o sangue venoso que chega ao alvéolo colapsado segue adiante sem que tenha realizado qualquer troca gasosa.

3- Na unidade com V/Q= 0,1, a troca gasosa ocorre parcialmente uma vez que a ventilação alveolar está muito reduzida e a perfusão normal.

4- A unidade à direita da NORMAL, mostra uma V/Q = 10, neste caso há uma ventilação normal porém a perfusão está diminuída devido a uma obstrução parcial do capilar alveolar.

5- A última unidade representa o espaço morto (V/Q = infinito), neste caso a ventilação ocorre normalmente, mas nenhuma perfusão acontece devido a uma completa obstrução do capilar alveolar.

Nas unidades shunt e baixa V/Q ocorre uma vasoconstricção do capilar alveolar em virtude da hipóxia alveolar. Este mecanismo minimiza a hipoxemia, uma vez que promove o desvio de parte do sangue venoso para outra unidade com melhor V/Q.

Abraços a todos!