segunda-feira, 27 de outubro de 2008

Ventilação Não Invasiva - prática baseada em evidência

NOÇÕES SOBRE PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIA

A busca de evidência dos benefícios das práticas na área de saúde não é uma preocupação recente. Há muitos anos, profissionais e pesquisadores estudam os efeitos de diversas condutas terapêuticas em todas as áreas de atuação médica, para isso, estabelecem protocolos baseados em justificativas clínicas e fisiológicas e registram os resultados encontrados. Esta preocupação tem por finalidade avaliar a eficácia dos procedimentos e aprimorá-los, de forma a prover ao paciente o melhor benefício terapêutico.

Nos últimos anos, a prática baseada em evidência (PBE) recebeu um novo conceito e padronização e passou a ser mais difundida pelo mundo.

Os seus objetivos são:

1- Melhorar o cuidado prestado aos pacientes, cuidadores e comunidades;
2- Reduzir as variações das práticas realizadas;
3- Utilizar uma evidência de alta qualidade sobre os benefícios e os riscos;
4- Desafiar a prática baseada na crença em relação à baseada na evidência;
5- Tomar decisões mais transparentes;
6- Integrar o paciente na tomada de decisões;
7- Assegurar que o conhecimento norteie a prática através das atividades de ensino permanente.

Existe uma hierarquia na PBE para fornecer base sobre a eficiência dos tratamentos utilizados.

I- Grande evidência de pelo menos uma revisão sistemática baseada em vários estudos controlados e randomizados com alta qualidade;

II- Grande evidência de pelo menos um estudo controlado e randomizado com tamanho e parâmetro clínico apropriados;

III- Evidência de estudos não-randomizados bem desenhados, grupo único pré-pós, cohort, seriados ou estudos de casos semelhantes;

IV- Evidência de estudos não-experimentais bem desenhados realizados por mais de um grupo ou centro e;

V- Opiniões de autoridades respeitadas, baseadas na experiência clínica, estudos descritivos, ou registros em comitês de consenso de especialistas.


VNI - BASEADA EM EVIDÊNCIA

Tabela elaborada com a colaboração de Alane Bernardo, aluna do 8º período do curso de fisioterapia da UFRJ, acadêmica bolsista do CTI do HCPM / PMERJ.

Referências:

1. Bury T. Evidence Based Practice - an overview. World confederation for physical therapy. 2003.

2. Mehta S, HillNS. Noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 540-77.

3. Peñuelas O, Frutos-Vivar F, Esteban A. Noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure 2007; 177(10): 1211-8.

4. Cheung TMT, Yam LYC, Law ACW, Kong BMH, Yung RWH. Effectiveness of noninvasive positive pressure ventilation failure in severe acute respiratory syndrome. Chest 2004; 126: 845-850.

5. Meduri GU et al. A multiple-center survey on use in clinical practice of noninvasive ventilation as a frist-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2007; 35: 18-25.

6. Maijd A and Hill NS. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Curr Opin Crit Care 2005; 11: 77-81.

7. Rocker GM, Mackenzie M-G, Willians B, Logan M. Noninvasive positive pressure ventilation. Successful outcome in patients with lung injury/ARDS. Chest 1999; 115: 173-177.

8. Klein M, Weksler N, Bartal C, Zilberstein G, Gurman GM. Helmet noninvasive ventilation for weaning from mechanical ventilation. Respir Care 2004; 49 (9): 1035-1037.

9- Masa JF e cols. The obesity hipoventilation syndrome can be treated with noninvasive mechanical ventilation. Chest 2001; 119: 1102-1107.

10 - II Concenso Brasileiro de Ventilação Mecânica. Suporte ventilatório Não-invasivo com pressão positiva.


COMENTÁRIO PESSOAL:

É fato que nem todas as práticas na área de saúde podem ser avaliadas buscando-se um elevado nível de evidência sobre a óptica da PBE
(ex.: grupo controle, randomização...), a maior limitação está no comprometimento da ética na prática médica. É inquestionável a falta de ética quando separamos grupos de pacientes para avaliação de procedimentos, onde um grupo não recebe a terapia indicada para o seu caso. Os autores de trabalhos científicos e os profissionais de saúde não questionam a importância das meta-análises de trabalhos com grande relevância baseada em evidência, porém não se pode deixar de lado a experiência profissional sobre os efeitos dos tratamentos utilizados. As observações dos efeitos terapêuticos e a troca de experiências muitas vezes são as únicas formas de se constatar o benefício ou não de um tratamento. Nos estudos de revisão de Hess Dean R. The evidence for secretion clearance techniques. Cardiopulmonary Physical Therapy Journal 2002 e Secretion Clearance Techniques: Absence of Proof or Proof of Absense? Editorials 2002:7; 757, o autor constata a falta de evidência de alto nível para todas as técnicas fisioterapêuticas desobstrutiva, porém ele levanta uma questão: "A falta de evidência significa falta de benefício?" Pelo menos para estas práticas ele conclui que não (e eu penso o mesmo). É claro que todo desenvolvimento ou crescimento humano, em qualquer área, necessita de muito estudo e dedicação, não devemos nos acomodar com as constatações imediatas daquilo que estamos observando, sempre que possível devemos colocá-las a prova, questionando os seus efeitos e comparando-as com outras práticas, desta forma nos aproximamos da verdade.

Aguardem novas publicações!

Abraços a todos.

8 comentários:

Thaise Sanches disse...

Ficou muito legal Daniel. Curto porém explicativo no que se propos a dizer. Parabens mais uma vez!

Vanessa disse...

EU TE AMO MUITO, PARABÉNS PELO BLOG!!!!!!!!!!

Hoctávio Sá disse...

Daniel, obrigado pelo comentário que vc fez no meu blog, foi mt válido e peço desculpas não tinha me atentado em por o nome do autor das postagens, é que eu tinha acabado de fazer o blog e não tinha nada postado, então resolvi faze-lo pq vi o seu e tomei a iniciativa de criar um. aproveitando a oportunidade quero parabenizar vc pelo seu blog estou sempre por aqui lendos suas postagens.
parabénss

Anônimo disse...

Hoctávio Sá diz: Daniel, vlw mais uma vez... olha queria manter contato com vc... qqr coisa meu msn é: hoctaviosa@hotmail.com

tenho ums projetos para serem desenvolvidos na CTI e queria saber tua opinião, ja que vc trabalha na área...abraxxx

RODRIGO SANTOS DE QUEIROZ disse...

Caro Daniel, inicialmente dizer que és um mago das palavras... tenho apenas dois anos de atuação dentro da fisioterapia e fico feliz em saber que profissionais com mais tempo de prática clínica ainda conservam o “ser acadêmico”...parabéns mesmo, você é um exemplo!!!! Sem dúvida a base para a pesquisa científica vem do empirismo, e sendo assim, são nossas indagações frente ao mundo que nos cerca que são transformadas em problemas de pesquisa e estruturadas metodologicamente para que possamos chegar a conclusões e amparar a nossa prática clínica em evidências científicas.
Assim, e a cada vez mais que comprovamos aquilo que fazemos, fazemos com mais segurança, eficiência e eficácia, contribuindo para um mundo melhor.
Muito acertadamente uma Fisioterapeuta Australiana (STILLER K, Physiotherapy in Intensive Care: Towards an Evidence-Based Practice. CHEST 2000; 118:1801–1813.) levantou algumas interrogações sobre a nossa prática clínica em U.T.I. Agora, caro Daniel, você expõem sobre a importância de basearmos em evidências e ainda problematiza apoiado em outros autores ("A falta de evidência significa falta de benefício?). Gostaria de apimentar ainda mais: Onde estão nossos VERDADEIROS problemas de pesquisa?
Veja bem: quem está na pratica clínica, não tem tempo de escrever e sistematizar o que faz, isso para não dizer que nem sempre é possível fazer o que realmente deveria ser feito (MUITOS LEITOS...OUTRAS ATRIBUIÇÕES QUE FORAM APARECENDO...), e assim, surgir aquela indagação (olha isso funciona..! Isso realmente funciona?). Agora sim, essa indagação ou constatação empírica, ou problema de pesquisa, seria trabalhada de maneira metódica e assim, subsequentemente, tentar-se-ia chegar a uma conclusão mais cientifica, isso seria apresentado, debatido, discutido, talvez reformulado, enrriquecendo a nossa prática profissional.
Mais está faltando atenção à verdadeira fisioterapia...banalizamos um alongamento, posicionamento...não uniformizamos a descrição de nossas técnicas de higiene brônquica – cada um faz do seu jeito...alguns já perceberam que é a associação delas que dá o resultado – (e dá mesmo), mas não descrevemos bem, não levantamos problemas de pesquisa, e assim não conseguimos evidenciar a quilo que fazemos. Desafio: tente fazer uma revisão parecida com a de VNI sobre – TENS, US, TEP, THB, ALONGAMENTO, FORTALECIMENTO, PROPRIOCEPÇÃO....

Alane Bernardo disse...

Daniel, adorei a postagem...como a Thaise disse está curto porém de fácil entendimento para o leitor. Estamos aguardando novas publicações!! hehe PARABENS!

Anônimo disse...

Para animara polémica e a sua reflexão vale apena ver ese artigo publicado no british medical journal:

"Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials "
dsponível em:
http://www.bmj.com/cgi/content/full/327/7429/1459

Daniel Arregue disse...

Essa é para você "anônimo"! Eu tenho o artigo da prática baseada em evidência sobre o salto de para-quedas, ele é interessante, nos faz refletir sobre o erro de se valorizar somente a práticas que possuem evidência de alto nível. Não tenho dúvidas sobre a importância da pesquisa científica, seja em qualquer área, sem ela não evoluiríamos nunca. Grande abraço.