quinta-feira, 31 de julho de 2008

Modo Ventilatório - SIMV

Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - SIMV

1-DEFINIÇÃO

Ventilação Mandatória Intermitente (VMI) é o modo ventilatório que deu origem ao SIMV. Ele intercala uma ventilação mandatória com uma ventilação espontânea. Os ciclos mandatórios podem ser volumétricos ou pressóricos e para isso uma freqüência respiratória deve ser programada. Os ciclos mandatórios ocorrem sem que haja sincronismo entre o paciente e o ventilador. Os ciclos espontâneos podem ser ao nível da pressão atmosférica ou em CPAP.

A VMI não é mais utilizada na ventilação adulta há bastante tempo, a auxência do sincronismo e da PSV não trouxe vantagens e até mesmo algumas complicações como lesões pulmonares e fadiga muscular respiratória surgiram nesta população. Porém na pediatria ela ainda traz bons resultados nas diversas fases da IRpA.

Na SIMV o paciente pode disparar os ciclos mandatórios em sincronismo com o seu esforço inspiratório. Para isso, o respirador incorpora uma válvula de demanda que é disparada pelo paciente nas fases ou janelas dos ciclos mandatórios, neste momento o paciente recebe uma inspiração VOLUMÉTRICA (cilada a volume) ou PRESSÓRICA (ciclada a pressão). Entre estes intervalos mandatórios existem os espontâneos, neste momento qualquer esforço inspiratório do paciente aciona a fase espontãnea do respírador que libera CPAP ou PSV. A PSV é mais vantajosa que o CPAP por reduzir o trabalho respiratório do paciente e melhorar a troca gasosa.


2- DESCRIÇÃO GRÁFICA


3- VANTAGENS e DESVANTAGENS

A VMI foi desenvolvida no início dos anos de 1970 por Robert Kirb, para ventilação em pediatria. Os respiradores daquela época eram geradores de fluxo contínuo, um tempo e uma pressão inspiratória eram pré-estabelecidos. Um controlador na válvula expiratória alternava as fases inspiratória e expiratória sem que houvesse sincronismo entre o respirador e o paciente. Até hoje, como já foi dito, este modo é utilizado com sucesso em pediatria.

A SIMV inicialmente foi utilizada nos adultos com dois objetivos: modo primário de ventilação em alternativa aos modos mandatórios e método de desmame da VM. Nesta época acerditava-se que nas fases espontâneas da SIMV o paciente além de ter conforto, manteria o condicionamento dos músculos respiratórios e o desmame seria facilitado. Na prática, estas suposições não foram constatadas de forma significativa. Dois grandes trabalhos: Marini JJ e cols. Effect on breathing effort. Am Rev Respir Dis, 1988 e Esteban A e cols. Four methods of wening. N Eng J Med, 1995 mostraram, respectivamente, que a SIMV aumentava o trabalho respiratório dos pacientes e retardava o desmame da VM. Desde então o seu uso ficou muito restrito.

Com o avanço tecnológico surgiram outros modos ventilatórios mais interativos, e diversos dispositivos de segurança foram incluidos nos ventiladores mais modernos, como alarmes mais sofisticados e ventilação de "back up". Desta forma ficou mais seguro utilizar as modalidades espontâneas (mais interativas) como suporte ventilatório inicial, mesmo nos casos mais graves de IRpA, e o tempo de ventilação mecânica e as complicações associadas reduziram bastante.

Atualmente a SIMV com PSV pode ser utilizada nos casos onde existe instabilidade no "drive" respiratório e no volume corrente durante a ventilação espontãnea, seja naqueles pacientes muito sedados ou nos com lesões neurológicas que cursam com arritmia respiratória. Alguns pacientes com DPOC podem se beneficiar deste modo, para isso a FR programada deve ser pequena.

A maior diferença quando se ventila um paciente não está no modo ventilatório em sí, ela está no conhecimento que o profissional tem dos respiradores e nos modos ventilatórios que ele disponibiliza, e na adequada monitorização e dedicação em promover uma ventilação segura e mais confortável aos seus pacientes.

Referência:

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica;

Martin J. Tobin. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. McGraw-Hill, 1994.

Susan P. Pilbeam. Mechanical Ventilation Physiological and Clinical Applications. 3ª edition. Mosby, 1998.



Aguardem outras publicações!

Abraços!

6 comentários:

vera disse...

Estimado Drº Arregue: muito interessante sua colocação sobre SIMV, mas segundo o protocolo do hospital Albert Eistein, o modo SIMV+PS deixa o paciente muito "preguiçoso", aumentando o tempo de ventilação mecanica. Además sua referencia é de 1998! São 13 anos de evoluções nesse protocolo; sendo assim ajudarei a buscar soluções, ou seja uma bibliografia mais recente para o protocolo de desmame.
Mas uma vez, quero ressaltar a qualidade do seu blog, uma iniciativa científica excelente , que abre precedentes para discussões como esssa, que nos acrescenta a todos. Um abraço, Vera.

Daniel Arregue disse...

Dra. Vera, estou muito agradecido e lisonjeado pela sua participação no blog.

Há muito não utilizamos o SIMV como método de desmame da ventilação e são raras as situações que o indicamos para ventilar pacientes mesmo associado à PSV.

O objetivo deste tema é esclarecer aos leitores, principalmente aos que estão começando neste assunto, o que é e qual a finalidade deste modo, visto que ele ainda é comercializado nos respiradores microprocessados atuais.

Estou ao inteiro dispor para maiores esclarecimentos.

Abçs

Anônimo disse...

Caro colega, os estudos sobre a SIMV são antigos e esse modo ventilatório deveria ter nova chance de estudo em relação as novas tecnologias dos ventiladores, pois esse modo é muito interessante por trazer uma chance do paciente usar sua musculatura inspiratória dentro do modo ventilatório

Daniel Arregue disse...

Anônimo... não ficou claro para mim o que você quiz dizer no seu comentário!

Abçs.

Eduardo Gomes disse...

Acredito que o comentário do prefessor acima (segundo comentário) é o mais coerente. Para os que estão iniciando é de grande valor conhecer o que o ventilador oferece, seja novo ou antigo. Em relação ao SIMV concordo que não se usa mais e que os estudos devem ser feitos, porém com cautela, afinal ele garante ao paciente uma Pressão de Suporte além do Volume ajustados por nós. Numa comparação eu pergunto: porque aferecer uma PS se podemos ofertar sempre que o paciente pedir o mesmo volume ajustado na máquina? Justificativa: uma vez que ajustamos o Volume deste paciente, baseado em seu peso, não podemos deixar este paciente com excesso de esforço (vai fadigar) nem muito menos com um volume não satisfatório (atelectasia??). Acredito que toda e qualquer incurssão, seja pelo paciente ou pelo ventilador, deva ser com um volume garantido, sendo assim, acredito ser melhor usar o VCV e depois passar diretamente para PSV. Att Eduardo Gomes

Faber Luiz disse...

Meu nome é Faber, sou recém formado e sobre o modo SIMV minha opinião é que é um modo assincrônico ao paciente, porém utilizo muito, pois trabalho em um hospital que possui muitos bird 6400 que não tem back up. Pela minha pouca experiência e em respeito aos caros colegas é a unica vantagem que vejo neste modo. Por favor me provem o contrário. Obrigado