Feliz Natal e Excelente 2011!!!

Desejo a todos os participantes deste blog um feliz Natal e um próspero Ano Novo!

Saibam que vocês são o motivo da existência deste blog, sem a participação e a grande contribuição que recebi até hoje e que continuo a receber jamais conseguiria chegar aonde chegamos.

Muitas postagens surgiram das sugestões e participações diretas de muitos de vocês.

Neste fim de ano não consegui publicar temas com a mesma regularidade que fazia anteriormente, porém em 2011 pretendo colocar temas muito interessantes a cada 15 ou 20 dias.

Por fim, só tenho a agradecer a todos vocês e desejar um ano novo repleto de realizações e felicidades.

Só para manter a hábito:

Aguardem a próxima publicação!

Abraços a todos.

Gráficos em VM - Interpretação clínica (efeitos das mudanças na mecânica do SR - parte 2)

Nesta postagem veremos os efeitos das mudanças na Raw (resistência das vias aéreas) e na Crs (complacência do sistema respiratório) na curva PRESSÃO/TEMPO.

O registro pressórico na curva pressão/tempo é feito através do cálculo da Raw, Crs , fluxo inspiratório e VC (volume corrente) liberado.

Durante as fases inspiratória e expiratória o fluxo gasoso encontra a resistência das vias aéreas, a fricção molecular do gás com a parede das vias aéreas resulta no desenvolvimento da pressão resistiva. Esta pressão é igual ao produto da Raw, viscosidade e densidade do gás e o seu fluxo.

De maneira geral não consideramos as propriedades físicas do gás para cálculo da pressão resistiva à beira do leito. Entretanto, em pediatria, é comum a utilização da mistura gasosa de Hélio e Oxigênio (heliox) em substituição ao ar ambiente (Nitrogênio e Oxigênio) para os pacientes com Raw muito elevada e necessidade de altas pressões inspiratórias, esta mistura, embora um pouco mais viscosa, apresenta menor densidade, aproximadamente 1/3 comparada com o ar ambiente. Esta mistura garante uma ventilação alveolar semelhante com valores menores de pressão inspiratória.

Exemplo de cálculo da Pressão resistiva das vias aéreas (Praw):

Praw = fluxo x Raw
Praw = 0,5 L/seg x 10 cmH2O/L/seg
Praw = 5 cmH2O.

Assim que as moléculas do gás inspirado atingem a região alveolar, a força requerida para acomodar o volume dentro dos pulmões tem que superar a retração elástica alveolar e da parede torácica, o que resulta na pressão elástica do sistema respiratório. Esta pressão é obtida por meio de uma pausa inspiratória e é denominada de Pplato ou Pestática. Ela é calculada através do VC e da Crs.

Exemplo de cálculo da pressão elástica do sistema respiratório (Pplato):

Pplato = VC / Crs
Pplato = 750 ml / 50 mL/cmH2O
Pplato = 15 mL/cmH2O

Conhecendo as duas pressões, Praw e Pplato, obtemos a PIP (Pressão Inspiratória de Pico) ou Pmáxima.

PIP = Praw + Pplato
PIP = 5 cmH2O + 15 cmH2O
PIP = 20 cmH2O

Nos gráficos abaixo veremos as alteração nas curvas PRESSÃO / TEMPO pelas alterações na Raw e Csr.


1. Aumento da Raw.

Percebam que a pressão de pico se eleva em virtude do aumento da pressão resistiva das vias aéreas enquato que a pressão de plato não se altera.


2. Diminuição da Crs.

Agora a elevação da pressão de pico ocorre pelo aumento da pressão de plato, a pressão resistiva se mantém inalterada.

Aguardem a próxima publicação.

Abraços a todos.

Gráficos em VM - Interpretação clínica (efeitos das mudanças na mecânica do SR - parte 1)

As mudanças na resistência e na complacência do sistema respiratório (SR) modificam os traçados gráficos ventilatórios, principalmente na curva PRESSÃO x TEMPO e nos loops VOLUME x PRESSÃO e FLUXO x VOLUME.

Antes de entrar neste assunto, é interessante relembrar alguns conceitos sobre mecânica do sistema respiratório (SR) e a equação de movimento (publiquei neste blog em 04/05/2008 algumas informações sobre este assunto, dêem uma olhada se quiserem).

A equação de movimento é representada por :

P motriz = Fluxo x Raw + VC x Esr

Onde, a P motriz é a força que coloca o sistema respiratório em movimento durante a inspiração (músculos inspiratórios ou pressão inspiratória do respirador); Fluxo inspiratório; Raw é a resistência das vias aéreas; VC é o volume corrente e Esr é a elastância do sistema respiratório.

Elastância é a propriedade de um corpo em resistir à força deformante e a sua capacidade em retornar à sua forma original após cessada esta força. Ela é o inverso da complacência e está presente nos tecidos orgânicos. No SR, está presente nos pulmões e na parede torácica.

Parede torácica é tudo que se movimenta durante a respiração, exceto os pulmões.

Resistência é a propriedade dos condutos em resistir à passagem de fluidos no seu interior (fluxo). No caso da Raw, os condutos são as vias aéreas e o fluido é o ar.

Portanto, a Esr e a Raw são impedâncias mecânicas do sistema respiratório, elas resistem a força deformante (P motriz).

Então, a equação de movimento pode ser trabalhada da seguinte forma:

P motriz = Fluxo x Raw + VC / Cst

Onde, Cst é a complacência estática do sistema respiratório.
Notem que o Fluxo, a Raw e o VC são diretamente proporcionais a pressão motriz do sistema e que a Cst é inversamente proporcional a esta pressão.

Esta equação também pode ser decomposta em dois componentes (resistivo e elástico):

1. P resistiva = Fluxo x Raw, onde a P resitiva é a pressão requerida para vencer a resistência das vias aéreas quando um fluxo de gás passa através delas.

2. P elástica = VC / Cst, onde P elástica é a pressão requerida para distender as estruturas elásticas dos pulmões e da parede torácica mediante a acomodação de um volume.

A Raw e a Cst são propriedades mecânicas do sistema respiratório e sofrem influências de diversos fatores físicos relacionados: constituição física do tórax e abdome do indivíduo, patologias obstrutivas das vias aéreas e restritivas pulmonares e da parede torácica, ação da gravidade sobre a parede torácica e pulmões, etc.

O VC e o fluxo inspiratório são variáveis físicas relacionadas diretamente com a ventilação e portanto, dependem da pressão motriz do sistema.

O padrão do fluxo inspiratório e as características do gás inalado também interferem na pressão motriz.

Então, quando a pressão motriz se eleva acima das impedâncias do sistema respiratório (Raw e Est), ela coloca todo o sistema respiratório em movimento e um fluxo inspiratório passa a ser dirigido para dentro das vias aéreas dando origem ao VC.

Aconselho aos interessados que se aprofundem mais no que foi exposto até aqui, pois poderá facilitar a análise gráfica deste assunto na próxima postagem.

Abraços a todos.

Gráficos em VM - Interpretação clínica (efeitos do fluxo insp. na I:E)

Mudanças nos valores de pico de fluxo inspiratório interferem no tempo inspiratório (Ti), tempo expiratório (Te) e relação inspiração e expiração (I:E), quando os demais parâmetros ventilatórios não são modificados.

No gráfico abaixo, para um volume corrente (VC) de 600 ml e uma mesma frequência respiratória (FR), a redução no valor do pico de fluxo de 60 L/min para 30 L/min resultou no aumento do Ti e na I:E (de 1:3 para 1:1) e uma redução no tempo expiratório.

O cálculo do Ti foi realizado pela divisão do VC pelo fluxo inspiratório, após a conversão de L/min para ml/seg. Então, 60L/min = 1000ml/seg e 30L/min = 500ml/seg.

Efeito semelhante é observado com a mudança da curva de fluxo inspiratório quadrada para desacelerada, mesmo quando o valor do fluxo é mantido. Vejam o gráfico a baixo.



O Ti aumentou com a curva desacelerada.

A seta fina preta mostra uma expiração completa (fluxo expiratório zero) com a curva quadrada antes do início da inspiração seguinte (seta grossa azul).

A seta fina vermelha mostra uma expiração incompleta com a curva desacelerada (presença de fluxo expiratório antes da próxima inspiração, auto-PEEP). Para corrigir o Ti com a mudança da curva é necessário aumentar o valor do fluxo inspiratório.

Estas modificações, tanto no valor quanto na curva de fluxo, podem ter repercussões clínicas importantes:

1- Quando ventilamos pacientes com doenças pulmonares com limitação do fluxo aéreo, aumentos no pico de fluxo podem ser benéficos, pois reduzem a I:E destinando maior tempo para a expiração e menor desenvolvimento de auto-PEEP.

2- Pacientes que assistem a ventilação com esforço inspiratório moderado a alto podem necessitar de fluxos inspiratórios mais elevados para obterem maior conforto.

3- Valores muito elevados de fluxo inspiratórios podem resultar em aumentos significativos na pressão inspiratória e maior risco de barotrauma.

Então, devemos ter muito critério e cuidado ao modificar qualquer parâmetro da ventilação artificial.

Aguardem a próxima publicação.

Abraços a todos.

Gráficos em VM - Interpretação clínica (disparos inspiratórios)

O início da fase inspiratória durante a ventilação mecânica mandatória pode se dar de duas formas básicas.

1- Início ou disparo pelo respirador e
2- Início ou disparo pelo paciente.

Na primeira forma o respirador programa o início de cada inspiração por meio da frequência respiratória (FR) ajustada nos modos mandatórios.

Ex. Numa FR programada de 15 cpm, o respirador calcula o tempo de cada disparo dividindo 60 segundos (1 minuto) por esta FR. Neste caso, o resultado é de 4 segundos. Então, a cada 4 segundos o respirador libera um disparo e no final de 1 minuto terá liberado 15 disparos.

Dizemos que este disparo ocorre por TEMPO e é chamado de CONTROLADO. No gráfico abaixo, os disparos controlados são representados a partir da linha pressórica expiratória.

Na segunda forma, o disparo acontece por meio do esforço inspiratório do paciente e para que isto seja possível, existe no respirador um dispositivo chamado de sensibilidade, ele é um sensor que identifica este esforço e fornece neste momento o fluxo de gás inspiratório para o paciente.

Dizemos que este disparo ocorre pela SENSIBILIDADE e é chamado de ASSISTIDO. No gráfico, ele é caracterizado por uma discreta redução na linha de pressão expiratória, logo no início da inspiração.
Os disparos só ocorrem se o paciente apresentar "drive" respiratório.

Na prática clínica utilizamos a combinação destas duas formas, neste caso são necessárias uma FR programada e uma sensibilidade ativada de forma que identifique facilmente o esforço inspiratório do paciente. Então, cada disparo poderá ser CONTROLADO ou ASSISTIDO, isto dependerá de qual controle foi ativado primeiro.

Numa FR programada de 15 cpm, o respirador aciona um temporizador para disparar o fluxo inspiratório a cada 4 segundos após o disparo anterior, tenha sido ele controlado ou assistido. Se o paciente gerar um esforço inspiratório antes deste tempo, ele acionará a sensibilidade primeiro, e receberá o fluxo inspiratório antes da liberação por tempo. No caso do paciente não gerar nenhum esforço, o respirador liberará o fluxo inspiratório sempre após 4 segundos do disparo anterior.
Esta forma é denominada de ASSISTO-CONTROLADA.

Neste exemplo, os dois primeiros disparos foram controlados, se o paciente não tivesse gerado nenhum esforço, o disparo seguinte também seria controlado aos 8 segundos e o próximo aos 12 segundos e assim sucessivamente a cada 4 segundos.

Porém, como a sensibilidade foi acionada pelo paciente aos 7 segundos, o respirador liberou o fluxo inspiratório e programou o tempo para o próximo disparo controlado aos 11 segundos. O disparo controlado seguinte seria aos 15 segundos, porém o paciente antecipou-o aos 14 segundos.

No caso do paciente apresentar esforço inspiratório regular com tempo de disparo menor que o tempo de acionamento controlado, todos os disparos serão assistidos e a FR será maior que a programada no painel do respirador.

Esta combinação permite sincronia ventilatória entre o respirador e o paciente e também garante uma ventilação minuto alveolar mínima, caso o paciente não gere nenhum esforço inspiratório ou apresente grandes variações no ritmo respiratório.

Até a próxima.

Abraços a todos.

Gráficos em VM - Interpretação clínica (conceitos básicos)

A descrição gráfica em ventilação mecânica envolve quatro parâmetros físicos básicos: VOLUME, FLUXO, PRESSÃO e TEMPO.

Os parâmetros físicos diretamente relacionados com a ventilação: VOLUME, FLUXO e PRESSÃO são apresentados simultaneamente em função do TEMPO na tela do respirador.

Os traçados destes gráficos podem informar sobre o modo de ventilação utilizado, as características mecânicas do sistema respiratório (SR) do paciente e suas mudanças relacionadas com algumas doenças, impedâncias mecânicas do circuito do respirador e da via aérea artifical e a interação entre o paciente e o respirador durante a ventilação.

Outros gráficos, chamados de "loops": VOLUME - PRESSÃO e FLUXO - VOLUME também fornecem informações rápidas sobre as mudanças mecânicas na função respiratória.

Como este assunto é muito extenso, dividirei-o em várias partes que serão apresentadas nas postagens seguintes, respeitando uma sequência progressiva de informações.

Até a próxima.

Abraços a todos.

Modo Ventilatório - Tracheal Gas Insufflation - TGI (parte 4)

Nesta última parte falarei sobre as particularidades do cateter e do fluxo, efeitos principais, indicação e cuidados.

O cateter de TGI deve ser de material de textura firme para evitar movimentações em função da velocidade de saída distal do fluxo, o seu diâmetro interno deve ficar entre 1 e 3 mm, o tipo de abertura para saída do fluxo de gás pode ser comum ou distal (A), reverso (B) ou bidirecional (C). Veja as figuras.

O cateter com orifício distal ou comum dirige o fluxo de gás no sentido distal nas vias aéreas, o reverso no sentido proximal e o bidirecional em ambos os sentidos.

A distância da extremidade distal do cateter em relação a carina deve ser de aproximadamente 1 cm acima dela.

O fluxo de saída do gás pode situar entre 2 e 15 L/min.

O fluxo do TGI pode ser contínuo (continuos flow) ou intermitente - só na fase inspiratória (inspiratory bypass) ou só na expiratória (expiratory washout).

O gás do TGI pode ter qualquer FiO2 (de 21 a 100%), o ideal é que seja igual a do respirador.

A melhor técnica para aplicação da TGI é a combinação da expiratory washout com alguma modalidade ventilatória limitada por pressão, sendo que o melhor modo é o BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure). Este modo é uma variação do APRV (Airway Pressure Release Ventilation), sua vantagem em relação aos demais modos limitados por pressão é a autorregulação das válvulas inspiratória e expiratória durante todo o ciclo da respiração. Este recurso previne a elevação pressórica acima da programada quando o fluxo inspiratório do respirador cessa antes do fim do tempo inspiratório.

Esta situação pode ocorrer com mais frequência quando a complacência do SR está muito reduzida e/ou quando o fluxo utilizado da TGI está elevado, maior que 10 L/min.

Os efeitos principais da TGI são:

1. Redução do espaço morto (EM) anatômico (Vd/Vt) e

2. Aumento no volume alveolar ao final da expiração.

Os melhores resultados na remoção do CO2 ocorrem quando há aumento no EM anatômico.

TGI está indicada na hipercapnia secundária à hipoventilação imposta pela limitação máxima da pressão inspiratória nas vias aéreas e a coexistência de outras complicações que contraindiquem o aumento do CO2 no sangue arterial.

Exemplo: SDRA associada a uma das três condições: hipertensão intracraniana, doença arterial coronariana e acidose metabólica severa. Hipercapnia severa por descompensação da asma grave também pode ter indicação.

Os cuidados e complicações potenciais desta técnica podem estar relacionados ao CATETER e seu FLUXO GASOSO:

1. Umidificação e aquecimento do gás (o seu prejuízo acarreta ressecamento das secreções e obstrução da via aérea);

2. Agressão à mucosa provocada pelo "chicoteamento" direto do cateter na mucosa traqueal ou pelo alto fluxo do gás paralelamente a mucosa e

3. Auto-PEEP promovida pelo fluxo do cateter em sentido contrário ao da expiração.

E ao MODO VENTILATÓRIO utilizado:

1. Prejuízo na monitorização ventilatória durante a expiração e

2. Aumento excessivo da pressão nas vias aéreas, principalmente se for utilizado o modo volumétrico.

No estudo de Crespo, A.S. e cols. Insuflação intratraqueal de gás. Revisão e análise inicial. Rev. Bras. Terap. Intensiv. 1995, os autores avaliaram os efeitos da TGI no pH e na PaCO2 em 7 casos de SDRA com acidemia e hipercapnia importantes, o resultado foi uma redução média de 37% na PaCO2 e aumento médio de 0,24 décimos no pH em 24 horas.

No estudo controlado de Delgado E. e cols. American Thoracic Society. 2000, os autores avaliaram os efeitos da TGI na remoção do CO2 e na auto-PEEP comparando dois tipos de catéteres: cateter bidirecional e cateter comum (mostrados no início da postagem), utilizando fluxos contínuo e só na expiração. Os resultados foram semelhantes na redução da PaCO2 (20,8%) entre os tipos catéteres e fluxos, mas não houve nenhum aumento na auto-PEEP com o cateter bidirecional comparado com o grupo controle, enquanto que o cateter comum aumentou em 16,6%.

Aguardem outras publicações.

Abraços a todos.