O cateter de TGI deve ser de material de textura firme para evitar movimentações em função da velocidade de saída distal do fluxo, o seu diâmetro interno deve ficar entre 1 e 3 mm, o tipo de abertura para saída do fluxo de gás pode ser comum ou distal (A), reverso (B) ou bidirecional (C). Veja as figuras.
O cateter com orifício distal ou comum dirige o fluxo de gás no sentido distal nas vias aéreas, o reverso no sentido proximal e o bidirecional em ambos os sentidos.
A distância da extremidade distal do cateter em relação a carina deve ser de aproximadamente 1 cm acima dela.
O fluxo de saída do gás pode situar entre 2 e 15 L/min.
O fluxo do TGI pode ser contínuo (continuos flow) ou intermitente - só na fase inspiratória (inspiratory bypass) ou só na expiratória (expiratory washout).
O gás do TGI pode ter qualquer FiO2 (de 21 a 100%), o ideal é que seja igual a do respirador.
A melhor técnica para aplicação da TGI é a combinação da expiratory washout com alguma modalidade ventilatória limitada por pressão, sendo que o melhor modo é o BIPAP (Biphasic Positive Airway Pressure). Este modo é uma variação do APRV (Airway Pressure Release Ventilation), sua vantagem em relação aos demais modos limitados por pressão é a autorregulação das válvulas inspiratória e expiratória durante todo o ciclo da respiração. Este recurso previne a elevação pressórica acima da programada quando o fluxo inspiratório do respirador cessa antes do fim do tempo inspiratório.
Esta situação pode ocorrer com mais frequência quando a complacência do SR está muito reduzida e/ou quando o fluxo utilizado da TGI está elevado, maior que 10 L/min.
Os efeitos principais da TGI são:
1. Redução do espaço morto (EM) anatômico (Vd/Vt) e
2. Aumento no volume alveolar ao final da expiração.
Os melhores resultados na remoção do CO2 ocorrem quando há aumento no EM anatômico.
TGI está indicada na hipercapnia secundária à hipoventilação imposta pela limitação máxima da pressão inspiratória nas vias aéreas e a coexistência de outras complicações que contraindiquem o aumento do CO2 no sangue arterial.
Exemplo: SDRA associada a uma das três condições: hipertensão intracraniana, doença arterial coronariana e acidose metabólica severa. Hipercapnia severa por descompensação da asma grave também pode ter indicação.
Os cuidados e complicações potenciais desta técnica podem estar relacionados ao CATETER e seu FLUXO GASOSO:
1. Umidificação e aquecimento do gás (o seu prejuízo acarreta ressecamento das secreções e obstrução da via aérea);
2. Agressão à mucosa provocada pelo "chicoteamento" direto do cateter na mucosa traqueal ou pelo alto fluxo do gás paralelamente a mucosa e
3. Auto-PEEP promovida pelo fluxo do cateter em sentido contrário ao da expiração.
E ao MODO VENTILATÓRIO utilizado:
1. Prejuízo na monitorização ventilatória durante a expiração e
2. Aumento excessivo da pressão nas vias aéreas, principalmente se for utilizado o modo volumétrico.
No estudo de Crespo, A.S. e cols. Insuflação intratraqueal de gás. Revisão e análise inicial. Rev. Bras. Terap. Intensiv. 1995, os autores avaliaram os efeitos da TGI no pH e na PaCO2 em 7 casos de SDRA com acidemia e hipercapnia importantes, o resultado foi uma redução média de 37% na PaCO2 e aumento médio de 0,24 décimos no pH em 24 horas.
No estudo controlado de Delgado E. e cols. American Thoracic Society. 2000, os autores avaliaram os efeitos da TGI na remoção do CO2 e na auto-PEEP comparando dois tipos de catéteres: cateter bidirecional e cateter comum (mostrados no início da postagem), utilizando fluxos contínuo e só na expiração. Os resultados foram semelhantes na redução da PaCO2 (20,8%) entre os tipos catéteres e fluxos, mas não houve nenhum aumento na auto-PEEP com o cateter bidirecional comparado com o grupo controle, enquanto que o cateter comum aumentou em 16,6%.
Aguardem outras publicações.
Abraços a todos.
2 comentários:
Daniel, nosso serviço não conta com cateter para TGI. Quando necessário, fazemos uma adaptação com o sistema de aspiração fechado, o qual tb está disponível em raras ocasiões. Como eu poderia montar um sistema de TGI a partir de um cateter de aspiração comum? Alguma forma de conexão a um tubo T?
Rossine, no início eu perfurava a parede do TOT com uma agulha rosa, logo abaixo da conexão do TOT com a peça "Y" do respirador e passava um cateter de veia progunda pelo orifício até a ponta interna do TOT. Depois, adaptamos um swivel para broncoscopia durante VM e por ele introduzimos uma sonda nasotraqueal n. 6 ou 8 até a ponta interna do TOT. Funcionou bem em seis casos que acompanhei. Abçs.
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