DPOC abrange um grupo de patologias respiratórias que acarretam em obstrução crônica à passagem do fluxo gasoso através das vias aéreas, a obstrução pode ter um caráter fixo ou parcialmente reversível. Encontra-se na DPOC, graus variáveis de bronquite crônica e enfisema pulmonar.
O aumento da resistência das vias aéreas (causada pela inflamação, hipersecretividade e broncoespasmo) e a perda de retração elástica pulmonar, resultam no prolongamento da constante de tempo expiratória (esvaziamento alveolar), o resultado disso é o aumento da capacidade residual funcional - CRF e hiperinsuflação.
Uma elevação na FR em virtude do aumento da demanda ventilatória resulta em hiperinsuflação pulmonar dinâmica (que se sobrepõe ao aumento da CRF pelo encurtamento do tempo expiratório) e aprisionamento de ar - auto-PEEP ou PEEP intrínseca.
A hiperinsuflação ou a auto-PEEP, por sua vez , impõe uma sobrecarga aos músculos inspiratórios para iniciar ou deflagrar a inspiração e prejudica a performance muscular respiratória em virtude da redução da curvatura diafragmática (perda da zona de aposição) e do encurtamento das fibras musculares. O uso crônico de corticoesteróides e a desnutrição, presentes nas fases mais avançadas da doença, podem resultar em perda direta da força muscular.
Nas exarcebações mais graves da DPOC pode haver perda do comando neural à hipoxemia e hipercapnia. Uma acidose respiratória e hipoxemia importantes podem justificar a necessidade de ventilação mecânica artificial.
VENTILAÇÃO MECÂNICA na DPOC
A ventilação mecãnica está indicada na DPOC quando as exarcebações respiratórias resultam em hipoxemia e acidemia. O suporte ventilatório inicial de escolha é o não invasivo - VNI, porém nos casos mais graves ou mesmo quando houver falha na VNI, a intubação endotraqueal será necessária para se instituir a ventilação mecânica.
Na DPOC, tanto o modo ventilatório com volume controlado quanto o pressão controlada podem ser utilizados. Independente da modalidade utilizada, a estratégia ventilatória deve visar o repouso muscular respiratório por pelo menos 24 horas em modo controlado, estando o paciente sedado adequadamente e a redução da hiperinsuflação pulmonar dinâmica.
O tratamento das exarcebações respiratórias deve ser instituído imediatamente para que se reduza o aumento da demanda ventilatória (volume minuto alto) e a resistência das vias aéreas.
A programação dos parâmetros ventilatórios também deve visar a redução da hiperinsuflação dinãmica pulmonar e suas complicações: repercussão hemodinâmica, barotrauma e sobrecarga muscular respiratória para iniciar a inspiração. A monitorização do gráfico fluxo / tempo permite detectar a presença da auto-PEEP, durante a exalação a presença de fluxo expiratório até o início da próxima inspiração sinaliza a presença da hiperinsuflação dinâmica ou auto-PEEP.
A meta ventilatória nestes casos é manter um pH próximo à faixa de normalidade ou até mesmo uma discreta acidose respiratória, desde que não haja arritmias cardíacas, hipertensão intracraniana e insuficiência coronariana como contraindicações da hipercapnia. Então, uma redução do volume minuto alveolar por meio do uso de VC baixo (entre 6 e 8 ml/Kg de peso) e/ou uma FR baixa (entre 10 e 12 irpm) permite ajustar um tempo inspiratório menor se também utilizarmos um fluxo inspiratório mais alto (> 60 l/min). Não devemos ultrapassar uma pressão de pico de 45 cm H2O e uma pressão de platô de 30 cm H2O.
Desta forma é possível prolongar o tempo expiratório e permitir uma maior exalação. Esta medida permite uma redução da hiperinsuflação dinâmica ou auto-PEEP. Sob esta condição, podemos realizar as medidas da mecânica do SR (complacência pulmonar e principalmente a resistência das vias aéreas) e a auto-PEEP. Uma PEEP extrínseca ou PEEP programada pode ser ajustada a um valor próximo (85%) ao da PEEP intrínseca (auto-PEEP), isto facilitará o disparo do ventilador mecânico pelo paciente no modo assistido.
Na fase de transição para o desmame da VM, é muito importante a otimização da sincronia paciente/máquina, a fim de proporcionar atividade muscular respiratória sem que haja sobrecarga. A otimização da função função ventilatória do paciente é fundamental nesta fase, para isso, a administração de medicamentos inalatórios, o posicionamento corporal adequado e a remoção de secreções traqueais devem fazer parte de uma rotina rigorosa que deverá acompanhar uma monitorização constante do trabalho respiratório, troca gasosa e ausculta pulmonar.
O modo ventilatório PSV é bem tolerado por estes pacientes na fase de desmame, a PEEP programada deve respeitar o valor de 85% da auto-PEEP. A titulação da PSV deve acompanhar uma FR menor que 30 irpm. Valores entre 15 e 20 cm H2O de PSV são geralmente utilizados nesta fase ventilatória, porém pode variar um pouco mais. Altos níveis de PSV resultam em volumes correntes elevados e maior aprisionamento de gás (auto-PEEP). Alguns respiradores dispõem de ajustes na ciclagem e no tempo de pressurização inspiratória, estas medidas, quando bem programadas, permitem maior conforto ventilatório ao paciente com DPOC.
Referência:
III Concenso Brasileiro de Ventilação Mecânica;
Peter J. Barnes, D.Sc. COPD - Review Article, N Engl J Med. 2000; 269 - 80.
Aguardem próximas publicações!
Abraços!
O aumento da resistência das vias aéreas (causada pela inflamação, hipersecretividade e broncoespasmo) e a perda de retração elástica pulmonar, resultam no prolongamento da constante de tempo expiratória (esvaziamento alveolar), o resultado disso é o aumento da capacidade residual funcional - CRF e hiperinsuflação.
Uma elevação na FR em virtude do aumento da demanda ventilatória resulta em hiperinsuflação pulmonar dinâmica (que se sobrepõe ao aumento da CRF pelo encurtamento do tempo expiratório) e aprisionamento de ar - auto-PEEP ou PEEP intrínseca.
A hiperinsuflação ou a auto-PEEP, por sua vez , impõe uma sobrecarga aos músculos inspiratórios para iniciar ou deflagrar a inspiração e prejudica a performance muscular respiratória em virtude da redução da curvatura diafragmática (perda da zona de aposição) e do encurtamento das fibras musculares. O uso crônico de corticoesteróides e a desnutrição, presentes nas fases mais avançadas da doença, podem resultar em perda direta da força muscular.
Nas exarcebações mais graves da DPOC pode haver perda do comando neural à hipoxemia e hipercapnia. Uma acidose respiratória e hipoxemia importantes podem justificar a necessidade de ventilação mecânica artificial.
VENTILAÇÃO MECÂNICA na DPOC
A ventilação mecãnica está indicada na DPOC quando as exarcebações respiratórias resultam em hipoxemia e acidemia. O suporte ventilatório inicial de escolha é o não invasivo - VNI, porém nos casos mais graves ou mesmo quando houver falha na VNI, a intubação endotraqueal será necessária para se instituir a ventilação mecânica.
Na DPOC, tanto o modo ventilatório com volume controlado quanto o pressão controlada podem ser utilizados. Independente da modalidade utilizada, a estratégia ventilatória deve visar o repouso muscular respiratório por pelo menos 24 horas em modo controlado, estando o paciente sedado adequadamente e a redução da hiperinsuflação pulmonar dinâmica.
O tratamento das exarcebações respiratórias deve ser instituído imediatamente para que se reduza o aumento da demanda ventilatória (volume minuto alto) e a resistência das vias aéreas.
A programação dos parâmetros ventilatórios também deve visar a redução da hiperinsuflação dinãmica pulmonar e suas complicações: repercussão hemodinâmica, barotrauma e sobrecarga muscular respiratória para iniciar a inspiração. A monitorização do gráfico fluxo / tempo permite detectar a presença da auto-PEEP, durante a exalação a presença de fluxo expiratório até o início da próxima inspiração sinaliza a presença da hiperinsuflação dinâmica ou auto-PEEP.
A meta ventilatória nestes casos é manter um pH próximo à faixa de normalidade ou até mesmo uma discreta acidose respiratória, desde que não haja arritmias cardíacas, hipertensão intracraniana e insuficiência coronariana como contraindicações da hipercapnia. Então, uma redução do volume minuto alveolar por meio do uso de VC baixo (entre 6 e 8 ml/Kg de peso) e/ou uma FR baixa (entre 10 e 12 irpm) permite ajustar um tempo inspiratório menor se também utilizarmos um fluxo inspiratório mais alto (> 60 l/min). Não devemos ultrapassar uma pressão de pico de 45 cm H2O e uma pressão de platô de 30 cm H2O.
Desta forma é possível prolongar o tempo expiratório e permitir uma maior exalação. Esta medida permite uma redução da hiperinsuflação dinâmica ou auto-PEEP. Sob esta condição, podemos realizar as medidas da mecânica do SR (complacência pulmonar e principalmente a resistência das vias aéreas) e a auto-PEEP. Uma PEEP extrínseca ou PEEP programada pode ser ajustada a um valor próximo (85%) ao da PEEP intrínseca (auto-PEEP), isto facilitará o disparo do ventilador mecânico pelo paciente no modo assistido.
Na fase de transição para o desmame da VM, é muito importante a otimização da sincronia paciente/máquina, a fim de proporcionar atividade muscular respiratória sem que haja sobrecarga. A otimização da função função ventilatória do paciente é fundamental nesta fase, para isso, a administração de medicamentos inalatórios, o posicionamento corporal adequado e a remoção de secreções traqueais devem fazer parte de uma rotina rigorosa que deverá acompanhar uma monitorização constante do trabalho respiratório, troca gasosa e ausculta pulmonar.
O modo ventilatório PSV é bem tolerado por estes pacientes na fase de desmame, a PEEP programada deve respeitar o valor de 85% da auto-PEEP. A titulação da PSV deve acompanhar uma FR menor que 30 irpm. Valores entre 15 e 20 cm H2O de PSV são geralmente utilizados nesta fase ventilatória, porém pode variar um pouco mais. Altos níveis de PSV resultam em volumes correntes elevados e maior aprisionamento de gás (auto-PEEP). Alguns respiradores dispõem de ajustes na ciclagem e no tempo de pressurização inspiratória, estas medidas, quando bem programadas, permitem maior conforto ventilatório ao paciente com DPOC.
Referência:
III Concenso Brasileiro de Ventilação Mecânica;
Peter J. Barnes, D.Sc. COPD - Review Article, N Engl J Med. 2000; 269 - 80.
Aguardem próximas publicações!
Abraços!
4 comentários:
Olá Daniel!
Estou no último semestre da graduação de fisioterapia na Universidade de Fortaleza e procurando sites sobre ventilação mecânica acabei encontrando o seu blog.
Você está de parabéns pela iniciativa. Aborda os temas de forma bem simples, coerente e com ótimas ilustrações, facilitando o entendimento de quem ler.
Gostei muito do relato de caso da lactente a qual foi instituída o CPAP como tratamento. A comparação dos RX mostra como nosso trabalho é importante e indispensável.
Vou aguardar novas postagens.
Abraços
Michelle.
Tava um tempo sem passar por aqui... adorei esse post de DPOC! sempre mto interessante!
beijos,
Thaise
Grande Mestre! Sempre que visito o blog, me surpreendo cada vez mais com os assuntos de grande relevância e do cotidiano de Fisioterapeuta que atua em uma UTI. Muito obrigado pela contribuição acadêmica e pelos serviços prestados à Fisioterapia.Aproveito para desejar Feliz Ano Novo a toda equipe da Fisio HCPM. Forte abraço! CB Paulo HCPM
Gostei da sua materia, mas sera que poderia me responder algumas perguntas o que seria exarcebaçao,acidemia, oxigenação tissular.
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