Modo Ventilatório - PCV

1- DEFINIÇÃO

Ventilação assisto-controlada por pressão - PCV é um modo ventilatório que delibera uma inspiração para uma pressão pré-determinada em resposta ao esforço do paciente (ventilação assistida)ou mediante uma freqüencia respiratória (FR) porgramada (backup rate), caso o paciente não apresente esforço respiratório (ventilação controlada).

Este modo pode ser iniciado por tempo (controlado), em função da FR ajustada, ou por pressão / fluxo (assistido), em função do esforço inspiratório do paciente, que é percebido pela sensibilidade do respirador. Em ambos, uma FR mínima, uma sensibilidade e um tempo inspiratório devem ser programados.

PVC é ciclado a tempo, ou seja, é o tempo inspiratório que determina o fim da inspiração. O volume corrente(VC) e o pico de fluxo inspiratório variam conforme as mudanças na impedância do SR e o "drive" respiratório do paciente.

2- DESCRIÇÃO GRÁFICA

3- PVC versus VCV

O modo VCV requer um fluxo inspiratório controlado, a curva pode ser escolhida conforme preferência (quadrada, linear desacelerada, sinusoidal...), porém a mais utilizada é a linear desacelerada por ser mais fisiológica e apresentar uma melhor distribuição gasosa alveolar e conforto ao paciente.

Como o VC é selecionado para finalizar a inspiração, a pressão nas vias aéreas pode subir mediante uma piora na impedância inspiratória. Altas pressões alveolares podem ocorrer durante a tosse ou esforços expiratórios, nestes casos uma válvula de liberação (alarme de alta pressão) com um valor programado adequado pode interromper a entrada de gás e prevenir uma lesão pulmonar (barotrauma).

A programação do VC e do fluxo inspiratório no VCV resulta em um tempo inspiratório fixo e qualquer aumento na FR reduz o tempo expiratório e aumenta a relação inspiração-expiração (I:E), isto pode resultar em auto-PEEP (ou aumento deste) e hiperdistensão. A conseqüência destas alterações pode resultar em desconforto respiratório (briga paciente / respirador) e comprometimento hemodinâmico.

O PCV funciona com fluxo desacelerado não linear que usualmente cessa antes do fim da inspiração programada. Ao selecionar um limite de pressão nas vias aéreas, nenhum valor pressórico alveolar maior será atingido, contudo, um pequeno risco de hiperdistensão existe durante a tosse ou esforço expiratório abrupto.

Para aumentar o VC mantendo o mesmo tempo inspiratório, a pressão inspiratória deverá ser aumentada. O aumento do tempo inspiratório nem sempre resulta em aumento do VC em virtude de um equilíbrio pressórico antecipado entre o respirador e os alvéolos em alguns casos.

Durante uma inspiração assistida o VC aumenta porque o gradiente pressórico transalveolar se eleva em função da contração dos músculos inspiratórios. A pressão média nas vias aéreas não se eleva muito com as mudanças da impedância inspiratórias, esta pode se alterar somente quando houver mudança na I:E e na auto-PEEP. Entretanto, estas alterações jamais resultam em hiperdistensão, porque a pressão inspiratória máxima nunca se eleva.

O aumento da auto-PEEP acarreta na redução do gradiente de pressão transaérea (Pressão do respirador menos Pressão alveolar) e com isso o VC diminui. Podemos considerar a Pressão máxima como sendo a Pressão do respirador e a PEEP como sendo a pressão alveolar.

Uma piora na impedância inspiratória resulta na redução do VC pelo mesmo raciocínio mencionado acima. Para evitar uma hipoventilação devemos aumentar pressão inspiratória e com isso corrigir o VC. Devemos tomar o cuidado de não ultrapassar o valor de 35 cmH2O de pressão inspiratória para não produzirmos injúria pulmonar pela hiperdistenção alveolar.

O fluxo inspiratório não-linear garante uma curva pressórica retilínea, uma característica que pode melhorar a distribuição da ventilação nos alvéolos e limitar o desequilíbrio pressórico regional pulmonar nas unidades alveolares com constantes de tempos heterogêneas.

4- VANTAGENS E DESVANTAGENS

Apesar do modo VCV ser mais utilizado na admissão do paciente na UTI, o PCV também pode ser utilizado. A escolha deste modo dependerá de alguns aspectos como: as doenças pulmonares com grande heterogeneidade na constante de tempo alveolar (DPOC e SDRA), desconforto respiratório do paciente devido a alta demanda de fluxo inspiratório (fome de fluxo), pico pressórico excessivo e por fim, o PCV é mais utilizado quando existe a necessidade de PEEPs elevadas, porque ele assegura uma pressão inspiratória constante e previne a injúria pulmonar pela hiperdistensão.

Quando a estratégia de inversão da relação dos tempos inspiratório e expiratório - I:E invertida está indicada, como na SDRA, no modo PCV ela é mais segura de ser realizada.

A única desvantagem do PCV em relação ao VCV é que no PCV o VC é inconstante.

5- PROGRAMAÇÃO DE PARÂMETROS

a) PRESSÃO INSPIRATÓRIA

A pressão inspiratória está relacionada com o volume corrente alvo. Em alguns casos de SDRA é necessário aceitar algum grau de hipoventilação alveolar e hipercapnia (hipercapnia permissiva) para se evitar a injúria pela hiperdistensão alveolar, já comentada. Os respiradores atuais registram o volume corrente por meio de sensores de fluxo / tempo e isso permite o reajuste do VC pela modificação da pressão inspiratória. A pressão inspiratória não deve ultrapassar 35 cm H2O.

b) TEMPO INSPIRATÓRIO ou I:E

O critério para a finalização da inspiração é o tempo, ele geralmente se situa entre 0,8 e 1,2 segundos para os adultos, podendo variar para mais ou para menos desses limites nos casos excepcionais. Alguns respiradores controlam a I:E ao invés do tempo inspiratório, este controle é menos usual. De qualquer forma, o tempo inspiratório pode ser lido e exposto no painel do respirador. A pressão e o tempo inspiratórios juntos fornecem o volume corrente desejado.

c) RELAÇÃO INSPIRAÇÃO-EXPIRAÇÃO (I:E)

Ao se utilizar a relação tempo inspiratório / tempo expiratório (I:E) como critério de finalização da inspiração, o tempo inspiratório sofre modificações com os ajustes da I:E e o VC poderá sofrer variações em função do tempo inspiratório. Normalmente o critério de ciclagem deste modo é o tempo inspiratório e neste caso qualquer alteração na FR resulta em mudanças na I:E.

d) SENSIBILIDADE E FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA

A sensibilidade permite ao paciente disparar o ventilador numa FR maior que a programada e aumentar a ventilação alveolar em função da sua demanda, ela deve ser alta para facilitar o disparo e evitar o desconforto respiratório do paciente.

Devemos sempre programar uma freqüência respiratória mínima, mesmo durante a ventilação assistida, desta forma garantimos uma ventilação alveolar mínima caso haja depressão do "drive" ventilatório.

REFERÊNCIA:

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica;

Martin J. Tobin. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. McGraw-Hill, 1994.
Susan P. Pilbeam. Mechanical Ventilation Physiological and Clinical Applications. 3ª edition. Mosby, 1998.

Aguardem outras publicações!

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