Bird Mark 7 - Descrição do aparelho

I - HISTÓRICO

Antes de descrever o Bird Mark 7, farei um breve comentário sobre a origem deste simples respirador que tanto contribuiu para a assistência ventilatória de muitos pacientes com insuficiência respiratória.

O Sr. Forrest Bird, antes de criar o Bird Mark 7, foi piloto de avião na II Guerra Mundial, a sua experiência como piloto o levou a desenvolver naquela época, um equipamento para facilitar a respiração dos pilotos aeronautas durante os vôos em grandes altitudes. Em 1951, o Sr. Forrest realizou algumas modificações neste equipamento que o tornaram viável para ajudar a ventilar um amigo com insuficiência respiratória em decorrência de enfisema pulmonar. O protótipo (mão esquerda do Sr. Forrest), foi desenvolvido em uma lata de café, nela havia dois ímãs conectados a um diafragma de borracha por meio de uma haste, uma válvula de liberação de gás, pequenos tubos para conexões, um botão regulador, um manômetro de pressão e pouca coisa a mais. Acabara de nascer o famoso Bird Mark 7.


Este aparelho recebeu algumas modificações, influenciadas pelos Drs. A.L. Barach e Andre Cournand, até chegar ao modelo atual que ganhou projeção mundial pela sua simplicidade e facilidade no manuseio (mão direita do Dr. Forrest Bird).

Muitas vidas foram salvas com este respirador. Hoje em dia, apesar da tecnologia avançada presente nos diversos respiradores microprocessados, o Bird Mark 7 ainda é utilizado nas enfermarias e UTIs de muitos hospitais públicos e privados no nosso País.

Existe um grande preconceito relacionado à sua limitação e simplicidade diante dos avançados microprocessados com as suas fascinantes telas de cristais líquido repletas de gráficos e números, além dos variados alarmes sonoros e dispositivos de segurança modernos.

Tudo isso fez com que o interesse pelo aprendizado e manuseio deste simples respirador fossem deixados de lado e muitos problemas relacionados ao seu MAU USO passou a recair como desculpa sobre o "pouco recurso" disponível neste aparelho.

Em um dos hospitais que passei, quando comecei a estagiar em Terapia Intensiva, a maioria dos leitos da UTI era composta pelo Bird Mark 7 e família (8,10...), tínhamos que conhecê-lo muito bem. Por ele não ter alarmes sonoros, indentificávamos as principais alterações na ciclagem pela mudança no padrão do ruído nas fases inspiratória e expiratória.

Eu posso afirmar que o aprendizado que tive sobre VM e os seus princípios foram consolidados quando lidei com este respirador. Através dele, entendi as relações entre as variáveis físicas ventilatórias e o comportamento mecânico do SR durante a VM. Como a única leitura direta fornecida por este respirador é a pressão, as mudanças nas relações pressão/volume e fluxo/tempo só podem ser precebidas clinicamente, por meio da ausculta pulmonar, da expansibilidade torácica e do conforto ventilatório do paciente, ou quando se dispõe de um ventilômetro, pela leitura do volume expirado.

O ajuste de qualquer parâmetro em qualquer modalidade ventilatória, está realcionado aos seus efeitos na troca gasosa, no conforto ventilatório do paciente e nos riscos de complicações pulmonares e sistêmicas da ventilação mecânica por pressão positiva, é fundamental também ter um bom conhecimento sobre o quipamento em questão para extrair o máximo possível os seus recursos em prol de uma melhor ventilação alveolar e conforto ventilatório. Quanto menor a capacidade do equipamento disponível, maior deverá ser a competência do profissional que o opera.

Então, em virtude do que já foi dito, monstrarei este respirador através de fotos ilustrativas dele e dos seus componentes e tentatei fazer uma explicação clara e objetiva sobre a sua montagem e funcionamento.

II - DESCRIÇÃO DO BIRD MARK 7

Foto - Vista anterior.

Entrada de gás da rede: Para um bom funcionamento, o Bird Mark 7 deve estar conectado à rede de gases (oxigênio) por meio de uma válvula redutora de pressão (a válvula será mostrada mais adiante).

Fluxo inspiratório: Este botão permite o ajuste do fluxo inspiratório, como o fluxo é a velocidade de deslocamento do gás, neste caso este controle determina o tempo inspiratório (em segundos). Quanto maior o fluxo, menor o tempo e vice-versa. Nos adultos, estabecemos em média um tempo inspiratório de 1 segundo.

Manômetro de pressão: Este dispositivo registra todas as pressões nas vias aéreas (em cm H2O). O registro principal é o da pressão inspiratória, ela determina a expansão pulmonar e o volume corrente (que neste respirador não é registrado).

Tempo de apnéia: Este botão controla o tempo de pausa do Bird (em segundos), ou seja, através dele o paciente realiza a expiração. Programamos normalmente um tempo expiratório maior que o inspiratório obedecendo uma relação dos tempos inspiratório-expiratório entre 1:2 ou 1:3.

Air mix: Este botão permite variar a concentração de oxigênio do gás inspirado. Quando tracionado, libera uma mistura de aproximadamente 60% de oxigênio. Quando empurrado, libera 100% de oxigênio.

Freqüência respiratória: Este parâmetro é obtido pelo somatório dos tempos inspiratório e expiratório, FR = TI + TE. A FR junto com o volume corrente (não aferido por este respirador) determinam a ventilação minuto alveolar e a PaCO2.

Foto - Vista lateral esquerda.


Na câmara de sensibilidade, compartimento maior onde se encontra o manômetro de pressão, temos:

Controle da sensibilidade: Através deste botão, controlamos a pressão de disparo do respirador quando o paciente apresenta "drive" respiratório - ventilação assistida. Devemos mantê-la sempre no menor valor possível (maior sensibilidade) sem que ocorra auto-disparo.

Entrada para o ar ambiente: Uma pressão subatmosférica é gerada dentro da câmara de sensibilidade por meio de um dispositivo (Venturi) quando o air mix está tracionado, esta pressão "negativa" faz com que o ar ambiente penetre primeiro nesta câmara através de um filtro metálico de cobre, em seguida o ar ambiente se mistura com o oxigênio na câmara de pressão fornecendo uma mistura gasosa (FiO2) de aproximadamente 60 %.

Foto - Vista lateral direita.

Na câmara de pressão, compartimento menor, temos:

Controle de pressão inspiratória: Neste controle programamos a pressão inspiratória, esta pressão promove a expansão dos pulmões para gerar um volume corrente. O VC não é constante durante a ventilação neste respirador, ele sofre algumas influências que serão comentadas a seguir.

Saída gasosa para o macronebulizador, micronebulizador e válvula expiratória (ramo fino): Esta saída aciona os dispositivos de inalação (macro e micronebulizadores - opcionais) durante a inspiração e controla a válvula expiratória que se fecha durante a inspiração e se abre durante a expiração.

Saída do fluxo inspiratório (ramo grosso): Esta saída é responsável pelo fluxo inspiratório destinado à ventilação pulmonar (volume corrente).

Obs.: Este respirador é desprovido de PEEP, alguns circuitos podem ter dispositivos com orifícios para retardar a queda pressórica durante a expiração ou então, podemos adaptar um selo d'água ou uma válvula "spring load" para fornecer PEEP.

Foto - Respirador montado.


Válvula de oxigênio: Como foi mencionado no início, para o bom funcionamento do respirador ele deverá estar conectado a uma válvula redutora de pressão graduada na faixa entre 3 e 4 Kgf / cm2, estas válvulas apresentam uma marcação colorida na faixa recomendada para uso.

Montagem com o suporte: O suporte tipo "bengala" para o Bird permite variar o posicionamento do respirador ao redor do leito do paciente, para isso ele é composto de um cabo longo para a rede de oxigênio.

Montagem direta na rede (parede): Esta montagem é feita diretamente na válvula redutora de pressão da rede de oxigênio, esta forma economiza espaço mas limita o manuseio do respirador junto ao leito.

III - ALGUNS TIPOS DE CIRCUITOS RESPIRATÓRIOS

Foto - Circuito em "T" com HME.

Este circuito foi mostrado nas fotos anteriores, ele é composto somente com uma peça "T" (por isso ele é chamado de circuito em "T"), uma conexão universal e a válvula expiratória. Um filtro HME - Heat and Moisture Exchangers (trocador de umidade e calor) está conectado na peça "T". É mais fácil de montar e diminui a possibilidade de escape de gás pelas conexões durante a VM (poucas conexões). O ramo fino aciona a válvula expiratória. A umidificação com o flitro HME não deixa formar condensado no circuito, ele deve ser trocado a cada 24 hs ou quando necessário.

Foto - Circuito em "T" com micronebulizador.

Este circuito é mais utilizado para aplicação de nebulização por RPPI, ele é composto por um micronebulizador (ideal para inalação de medicamentos) que está adaptado a uma peça "T" e uma conexão universal, esta conecta-se a outra peça "T" onde se encontra a válvula expiratória e outra conexão universal para a VAA do paciente. O ramo fino aciona o micronebulizador e a válvula expiratória.

Foto 3 - circuito em "Q" com macronebulização.

Este circuito é chamado assim porque a conexão para a VAA se parece com a letra "Q". Ele é utilizado para ventilação prolongada. É composto na extremidade proximal por um macronebulizador (realiza a umidificação das vias aéreas) que está adaptado entre o ramo grosso e uma peça metálica de fixação para um suporte e um segmento do ramo grosso que se conecta ao respirador. Na extremidade distal existe uma conexão com três vias (duas vias para o circuito: ramo inspiratório e ramo expiratório e uma para a VAA do paciente), o ramo expiratório do circuito segue para a válvula expiratória. O ramo fino aciona o macronebulizador e a válvula expiratória.

IV - MODALIDADE VENTILATÓRIA

Este respirador fornece o modo ventilatório ciclado a pressão, nele a inspiração é finalizada quando a pressão inspiratória máxima é atingida. Esta modalidade deixou de ser utilizada por ser menos vantajosa para a ventilação alveolar (veremos adiante). O paciente pode receber uma ventilação controlada ou assistida. A pressão inspiratória, o fluxo inspiratório, a FiO2 (60 ou 100%) e o tempo expiratório são programados diretamente no aparelho. O tempo inspiratório é dependente da pressão inspiratória, do fluxo inspiratório e das impedâncias do SR do paciente (elastância e resistência), da VAA e do circuito respiratório. A FR é determinada pelos tempos ins. e exp. O volume corrente é inconstante, ele sofre variações com o valor da pressão inspiratória e com as impedâncias do SR, da VAA e do circuito respiratório.

Os gráficos abaixo, relacionam as variáveis físicas VC, fluxo insp e pressão inspiratória com o tempo. No gráfico PRESSÃO X TEMPO (fase inspiratória) de ambos os modos ventilatórios - ciclado a pressão (Bird Mark 7) e ciclado a tempo (PCV), existem duas áreas (cinza escura e cinza clara), a escura representa a pressão resistiva (pressão friccional dissipada pelas vias aéreas do paciente, VAA e circuito respiratório durante a inspiração), esta pressão não se relaciona com o VC. A área clara representa a pressão de distensão do pulmão e da parede torácica e está diretamente relacionada com o VC.

Se compararmos as curvas pressóricas de ambos os modos, veremos que elas se comportam de modo diferente. Estas áreas representam o volume corrente alveolar para cada modalidade (ver gráfico VOLUME X TEMPO). Podemos ver que o VC é menor no modo ciclado a pressão que no ciclado a tempo, isto representa uma desvantagem ventilatória. No PCV a pressão inspiratória máxima é sustentada por um determinado tempo e isto resulta numa distribuição melhor do VC pelas unidades alveolares com constantes de tempo diferentes (veja também a postagem sobre o modo PCV).

Eu recomendo, se possível, que a programação do Bird seja feita com o auxílio de um pulmão de teste antes de acoplá-lo ao paciente, isto facilita: a percepção de escapes de gás nas conexões do circuito e da VAA, a identificação de problemas na ciclagem do aparelho e o ajuste melhor do respirador antes dele ser acoplado ao paciente. Considerando que neste respirador, a resistência do conjunto (paciente, circuito respiratório e VAA) pode consumir boa parte da pressão inspiratória, não está errado programar uma pressão um pouco maior que a de costume, principalmente quando nos deparamos com pacientes obstrutivos ou restritivos (obesos). Lembremos que na auxência da PEEP, hipoventilação alveolar e atelectasias podem surgir com freqüência, a realização 2 ou 3 vezes ao dia de expansão pulmonar com pressões inspiratórias maiores (como suspiros) pode ajudar a prevenir complicações em decorrência de acúmulo de secreções e hipoventilação.

Aguardem as novas publicações!

Na seqüência falarei sobre outros respiradores.

Abraços a todos.