Ventilação assisto-controlada a volume é um modo de ventilação no qual o ventilador libera uma pressão positiva para um volume corrente pré-determinado. Ela será assistida em resposta ao esforço do paciente ou controlada para uma freqüência pré-determinada (backup rate) caso o paciente não apresente nenhum esforço respiratório. O modo controlado é iniciado por tempo e o assistido é por pressão ou fluxo (formas mais comuns de disparo).
Então, um nível de sensibilidade, uma freqüência respiratória mínima, uma taxa e curva de fluxo inspiratório e um volume corrente devem ser programados. A pressão de pico varia de acordo com as mudanças das impedâncias do sistema respiratório (pressões elástica e resistiva do SR) e do esforço respiratório do paciente.
2- DESCRIÇÃO GRÁFICA
3- PROGRAMAÇÃO DE PARÂMETROS
VC = (volume corrente) programado em função do peso corporal ideal, em média 8 ml/Kg para os casos em que não há injúria pulmonar, na SDRA = 4 a 6 ml/Kg e na DPOC = 6 a 8 ml/Kg. Estes valores podem ser modificados nas situações especiais.
Pico de fluxo = este parâmentro tem relação inversa com o tempo inspiratório, ou seja, quanto maior o pico de fluxo menor será o tempo inspiratório. Na ventilação assistida devemos utilizar um valor mínimo de 60 L/min para evitar a "fome de fluxo", ou seja, o aumento do trabalho inspiratório do paciente. Utilizamos preferencialmente a onda de fluxo desacelerada, ela é mais fisiológica que a quadrada.
FR = (freqüência respiratória), devemos sempre programar uma FR mínima, mesmo durante a ventilação assistida, desta forma garantimos uma ventilação alveolar mínima caso haja depressão do "drive" ventilatório.
Sensibilidade = este parâmetro permite ao paciente disparar o ventilador numa FR maior que a programada e aumentar a ventilação alveolar em função da sua demanda, ela deve ser alta para facilitar o disparo e evitar o desconforto respiratório do paciente.
FiO2 = (fração inspirada de oxigênio) é a concentração de oxigênio programada no "blender" do respirador, ela varia entre 21 e 100% e é ajustada em função da oxigenção arterial (gasometria arterial ou oximetria de pulso).
PEEP = (pressão positiva ao final da expiração) este parâmetro se relaciona principalmente com o grau de injúria pulmonar (baixo V/Q e "shunt") e hipoxemia arterial refratária. Na DPOC, utilizamos valor igual à auto-PEEP para facilitar o disparo do ventilador deste paciente no modo assistido.
Como já foi mencionado, neste modo todos os ciclos inspiratórios são volumétricos e a pressão inspiratória sofre variações em função da complacência e resistência do sistema respiratório do paciente. Devemos ter o cuidado de limitar o seu valor máximo em 40 cmH2O para evitar lesão pulmonar.
4- INDICAÇÃO
Este modo ventilatório é geralmente utilizado como de suporte ventilatório inicial na maioria dos casos adimitidos na UTI em virtude de podermos assegurar a ventilação alveolar. Alguns profissionais preferem os modos mistos ou espontâneos como SIMV com PSV ou mesmo PSV isolada (serão comentados nas postagens seguintes), nestes casos o paciente deve estar com o "drive" ventilatório preservado e uma monitorização ventilatória constante deve ser mantida.
5- CONTRAINDICAÇÃO
Não existem contra-indicações absolutas para este modo ventilatório. Entretanto, qualquer forma de ventilação com pressão positiva é potencialmente prejudicial para os pacientes com aumento da pressão intracraniana. Pacientes com complacência pulmonar reduzida devido injúria pulmonar podem piorar a função respiratória se a pressão inspiratória estiver muito alta. Nestes casos a mudança do modo ventilatório para pressão controlada pode minimizar o efeito deletério da hiperdistensão pulmonar.
6- EFEITOS FISIOLÓGICOS
NOS GASES SANGÜÍNEOS ARTERIAIS:
NO TRABALHO RESPIRATÓRIO:
Acreditava-se que o esforço do paciente era mínimo durante a ventilação mecânica assistida, somente para disparar o ventilador. Contudo, estudos eletromiográficos mostraram que durante uma inspiração assistida o esforço do paciente não cessa até o fim da mesma.
Durante a ventilação controlada todo o trabalho ventilatório é do respirador, este tem que expandir a parede torácica e os pulmões para atingir um volume programado.
Na ventilação assistida este trabalho é dividido entre o paciente e o respirador. A sensibilidade e o fluxo inspiratório se não estiverem adequados podem impor aumento no trabalho respiratório do paciente e provocar assincronia paciente / máquina.
EFEITOS CARDIOVASCULARES:
Sob condições normais o débito cardíaco é primariamente dependente do retorno venoso. Ele é determinado pelo gradiente pressórico entre a pressão atrial direita e a pressão venosa média central. A ventilação por pressão positiva aumenta a pressão intratorácica e eleva a pressão atrial direita, isto reduz o retorno venoso. Este efeito é maior quando a complacência pulmonar está alta.
RELAÇÃO VENTILAÇÃO - PERFUSÃO:
A relação V/Q sofre um desequilíbrio durante ventilação por pressão positiva, principalmente se o modo for controlado. A região pulmonar não dependente recebe maior ventilação que a dependente enquanto que a prefusão é sempre maior na região inferior dos pulmões (dependente). Na ventilação assistida ou nos modos espontâneos, esta alteração fica minimizada uma vez que a atividade dos músculos inspiratórios melhoram a distribuição do volume corrente nestas regiões.
Referência:
III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica;
Martin J. Tobin. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. McGraw-Hill, 1994.
Susan P. Pilbeam. Mechanical Ventilation Physiological and Clinical Applications. 3ª edition. Mosby, 1998.
Aguardem as postagens dos outros modos!
Abraços!
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