Complacência do SR x Efeitos hemodinâmicos da pressão positiva

Os efeitos hemodinâmicos relacionados com a pressão positiva intratorácica são bem compreendidos e foram citados em postagens anteriores neste blog (vejam se necessário). Agora, pretendo falar sobre o impacto da mecânica (complacência) do sistema respiratório na hemodinâmica durante a VM com pressão positiva.

Para tal, trago algumas figuras bastante simplificadas que mostram bem as estruturas relacionadas com o que será dito.

Esta primeira figura, mostra uma condição de normalidade da mecânica respiratória. As estruturas desenhadas são: a parede torácica (em preto), as vias aéreas e pulmões (em azul), o coração e os grandes vasos (em vermelho). Uma seta verde mostra o ar entrando durante a VM. As setas pequenas mostram o sentido de deslocamento das estruturas citadas durante a inspiração. Note que, durante a insuflação pulmonar os pulmões se expandem em todos os sentidos, mas como a parede torácica se expande junto, ocorre pouco efeito compressivo da expansão dos pulmões sobre o coração e os grandes vasos.

Nesta outra figura, temos uma situação em que a parede torácica está com a complacência muito diminuída (linha preta espessa) e a complacência dos pulmões está normal. Ex. Obesidade mórbida e ascite. Durante a insuflação em VM, podemos ver que os pulmões tentam se expandir em todos os sentidos, porém a parede torácica pouco ou nada se movimenta para fora, gerando um encarceramento dos pulmões. Desta forma a expansão pulmonar se dirige para dentro em maior grau e isto resulta em maior compressão das estruturas intratorácicas. Desta forma, o coração e os grandes vasos recebem pouco sangue da circulação venosa (retorno venoso prejudicado). Mesmo com pressões inspiratórias não muito altas este efeito compressivo cardiovascular pode acontecer resultando em hipotensão arterial.


Esta última figura, representa uma situação onde os pulmões é que estão pouco complacentes (linha azul espessa). Ex. Fibrose pulmonar. Note que durante a insuflação mecânica, os pulmões se expandem pouco e quase não exercem deslocamento tanto na parede torácica para fora, quanto nas estruturas intratorácicas para dentro. Mesmo que se utilizem altas pressões inspiratórias, nesta condição pouco há risco de compressão cardiovascular e hipotensão.


Não podemos nos esquecer que estes desenhos são simplificações de doenças ou de comprometimentos pulmonares. Eles são válidos para o entendimento sobre as implicações hemodinâmicas durante a VM e as condutas fisioterapêuticas voltadas à expansão pulmonar com pressão positiva que utilizamos em Terapia Intensiva. Em condições reais nem sempre encontraremos as mesmas manifestações fisiopatológicas exemplificadas acima ou até podemos encontrar uma combinação delas. Por isso devemos sempre acompanhar de perto tudo aquilo que está sendo feito com o paciente. A monitorização do estado geral do paciente e das funções vitais não devem ser negligenciadas em função das informações específicas relacionadas àquilo que estamos fazendo.

Todo conhecimento é importante quando aliado ao bom senso.