Eu comentei na primeira parte deste assunto, que os fisioterapeutas intensivistas devem melhorar o conhecimento sobre PASSAGEM DE PLANTÃO EM UTI. Para encerrar este tema, convidei um fisioterapeuta intensivista muito competente e professor, o Dr. Rodrigo Queiroz, autor do blog: Mobilidade Funcional que também ajudará a esclarecer este assunto, dando uma visão fisioterapêutica às perguntas que formulei. Recomendo o seu blog a todos.
1. Qual a ordem hierárquica das informações a serem passadas na mudança de plantão?
Rodrigo: Em minha opinião, é preciso inicialmente criar uma linha de tempo enfocando a história clínica do paciente (principalmente se quem está recebendo o plantão ainda não o conhece). Essa linha deve iniciar do dia da admissão do paciente, nome, idade, de onde ele veio, como chegou, intercorrências, co-morbidades, e deixar bem claro o que motivou a hospitalização... Ou seja, situar o colega na condição clínica anterior do paciente. Essa etapa muitas vezes é deixada de lado por nós, mas é de fundamental importância, pois envolve a quantidade de dias que esse paciente está internado (lembramos dos aspectos relacionados à imobilidade no leito), dias em ventilação mecânica, oxigenoterapia, se a não invasiva falhou, ou mesmo se assistência foi rápida e eficiente (lembramos dos aspectos relacionados ao 2° e 3° trauma, que afetam sensivelmente o prognóstico). A continuidade da narrativa clínica em minhas passagens plantão segue um raciocínio quase que céfalo-caudal: cabeça, tronco e membros.
- Nível de consciência e aspectos sedoanalgésicos.
- Aspectos ventilátórios, expansibilidade, ausculta pulmonar, faz uso de que suporte e o porquê, aspectos relacioados a secreção (tipo, volume), tosse, predisposição a atelectasia, terapêuticas implementadas, cuidados especiais (fraturas, osteoporose...), ventilometria, manovacuometria, RX, TC, entre outros. - Aspectos hemodinâmicos – pulso, perfusão, FC, PA, drogas, cuidados e observações se houve instabilidade e o que causou, outros exames, ECG, ECO.
- Aspectos metabólicos e marcadores de infecção - febre, leucograma e hemograma (enfocando coagulação e hemoglobina), hemogasométricos, lactato, antibioticoterapia...
- Aspectos motores – tendência à retração e contratura (qual o músculo ou cadeia muscular?), zonas de pressão, posturas e posicionamentos admitidos, qualidade de transferência, tônus muscular...
- Aspectos nutricionais, psicológicos, familiares...
- O que tem de programação, desmame da prótese ventilatória, das drogas, cirurgias, exames... Treinamento muscular ventilatório...
2. Informações qualitativas e impressões pessoais são mais apreensíveis que as quantitativas?
R: Sou um adepto das estatísticas, gráficos, fórmulas e equações, PEEP ideal... Volume minuto ideal... Entretanto considero de fundamental importância qualificar aquilo que nós vemos, os números são muito duros! Trabalho numa UTI pediátrica, e digo sempre (até escrevo também), criança coradinha, com uma carinha boa, bom pulso e perfusão, boa entrada de ar em ambos hemi-tórax, já está rolando bem, tem dificuldade para ficar sentadinho sem apoio... Isso principalmente quando tenho pacientes neurológicos de difícil desmame, prontuário cheio, 100, duzentos dias de internação, 1 ano, 4 anos!... Estamos lidando com uma pessoa, com um ser humano, que tem família, e não com uma relação P/F que não passa de duzentos!
3. Devemos falar sobre pacientes mais graves primeiro ou seguimos a ordem dos leitos?
R: Em geral sigo a ordem dos leitos. Entretanto, principalmente em pediatria, instabilizar é uma questão de segundos, priorizo esse paciente e coloco ele primeiro na fila... Até como forma de chamar a atenção. Pois se esse mesmo paciente estivesse no isolamento, último leito em minha unidade, seria o último, e talvez o processo de assimilação não fosse tão eficiente quanto.
4. Quando é necessário fazer um resumo retrospectivo do caso?
R: Daniel, isso é algo que sempre chamo atenção dos meus alunos... evoluir um paciente é contar bem a sua história. Algumas informações são facilmente perdidas ou esquecidas no espaço/tempo! Sim, espaço/tempo foi a forma que encontrei para dizer que resumir não é relativo de quantidade de informações no decorrer do tempo e sim de intensidade e importância dos fatos. Por exemplo: vamos imaginar que acabamos de admitir uma criança com cetoacidose diabética, gravíssima, com edema cerebral importante, cursa com edema agudo de pulmão e é intubada, faz um pneumotórax, pneumonia, dificil de ventilar, Peep alta, instabiliza hemodinamicamente, parada...reanima... Isso tudo pode acontecer no mesmo espaço de tempo que gastamos para ler essas quase cinco linhas... O que quero dizer é que, principalmente para pacientes crônicos temos que voltar nos arquivos, e em algumas linhas introdutórias, antes das nossas evoluções, ou mesmo digitando numa folha separada, aspectos relativos a história clínica desse paciente. Mas, existem situações que, mesmo num espaço curto de tempo, são muitas as alterações do quadro clinico, tentativa e erro, diversos problemas associados, que mesmo contando com essas informações na ficha de avaliação e nas evoluções subseqüentes, é imperativo que o profissional, para um bom andamento do serviço, exponha um resumo clinico da situação.
5. A passagem à beira do leito é melhor que a realizada na sala de plantão? Por quê?
R: Gosto de fazer uma pesquinha (tipo um algoritmo norteador), pegar uma prancheta com o prontuário, e fazer a passagem a beira do leito... Discorrendo e mostrando. Acho que facilita a assimilação. Até li algo sobre isso lá no blog do Haroldo Falcão, se não me falha a memória. Entretanto, acredito na passagem de plantão em comum, por toda a equipe. E geralmente, nas UTIs onde isso acontece, pelo menos nas que conheço, isso é feito numa salinha de reuniões e não a beira do leito. Grande abraço.
Muito obrigado Rodrigo pela grande colaboração que deste a este tema. Gostei muito das suas informações, principalmente sobre pediatria em UTI, assunto que lido pouco na minha prática profissional.
A passagem de plantão, como mencionei no fim da postagem anterior, é uma CONVERSA entre dois ou mais profissionais, voltada aos fatos ocorridos com os pacientes internados. Ela retrata, em maior ou menor grau, uma situação nova e única, os dados informados são momentâneos e normalmente não se repetem. Para um diálogo ou conversa, mesmo se tratando de um assunto técnico-profissional, como uma passagem de plantão, não existe um protocolo próprio de realização, cada profissional pode ter uma maneira própria. Porém, como as informações tratadas podem influenciar a evolução dos pacientes, alguns concelhos ou regras pessoais foram muito bem mencionados pelos colaboradores. Por fim, proponho aos leitores uma reflexão profunda sobre tudo que foi dito nestas postagens e que discutam o assunto com profissionais mais experientes.
Agradeço mais uma vez ao Dr. Haroldo Falcão, médico intensivista, pela participação na parte 2 deste assunto e ao Dr. Rodrigo Queiroz, fisioterapeuta intensivista, neste encerramento, seus comentários foram bastante esclarecedores e úteis para nós profissionais intensivistas e aos cadêmicos que estão começando nesta área.
Aguardem novas publicações!
Abraços a todos.
1. Qual a ordem hierárquica das informações a serem passadas na mudança de plantão?
Rodrigo: Em minha opinião, é preciso inicialmente criar uma linha de tempo enfocando a história clínica do paciente (principalmente se quem está recebendo o plantão ainda não o conhece). Essa linha deve iniciar do dia da admissão do paciente, nome, idade, de onde ele veio, como chegou, intercorrências, co-morbidades, e deixar bem claro o que motivou a hospitalização... Ou seja, situar o colega na condição clínica anterior do paciente. Essa etapa muitas vezes é deixada de lado por nós, mas é de fundamental importância, pois envolve a quantidade de dias que esse paciente está internado (lembramos dos aspectos relacionados à imobilidade no leito), dias em ventilação mecânica, oxigenoterapia, se a não invasiva falhou, ou mesmo se assistência foi rápida e eficiente (lembramos dos aspectos relacionados ao 2° e 3° trauma, que afetam sensivelmente o prognóstico). A continuidade da narrativa clínica em minhas passagens plantão segue um raciocínio quase que céfalo-caudal: cabeça, tronco e membros.
- Nível de consciência e aspectos sedoanalgésicos.
- Aspectos ventilátórios, expansibilidade, ausculta pulmonar, faz uso de que suporte e o porquê, aspectos relacioados a secreção (tipo, volume), tosse, predisposição a atelectasia, terapêuticas implementadas, cuidados especiais (fraturas, osteoporose...), ventilometria, manovacuometria, RX, TC, entre outros. - Aspectos hemodinâmicos – pulso, perfusão, FC, PA, drogas, cuidados e observações se houve instabilidade e o que causou, outros exames, ECG, ECO.
- Aspectos metabólicos e marcadores de infecção - febre, leucograma e hemograma (enfocando coagulação e hemoglobina), hemogasométricos, lactato, antibioticoterapia...
- Aspectos motores – tendência à retração e contratura (qual o músculo ou cadeia muscular?), zonas de pressão, posturas e posicionamentos admitidos, qualidade de transferência, tônus muscular...
- Aspectos nutricionais, psicológicos, familiares...
- O que tem de programação, desmame da prótese ventilatória, das drogas, cirurgias, exames... Treinamento muscular ventilatório...
2. Informações qualitativas e impressões pessoais são mais apreensíveis que as quantitativas?
R: Sou um adepto das estatísticas, gráficos, fórmulas e equações, PEEP ideal... Volume minuto ideal... Entretanto considero de fundamental importância qualificar aquilo que nós vemos, os números são muito duros! Trabalho numa UTI pediátrica, e digo sempre (até escrevo também), criança coradinha, com uma carinha boa, bom pulso e perfusão, boa entrada de ar em ambos hemi-tórax, já está rolando bem, tem dificuldade para ficar sentadinho sem apoio... Isso principalmente quando tenho pacientes neurológicos de difícil desmame, prontuário cheio, 100, duzentos dias de internação, 1 ano, 4 anos!... Estamos lidando com uma pessoa, com um ser humano, que tem família, e não com uma relação P/F que não passa de duzentos!
3. Devemos falar sobre pacientes mais graves primeiro ou seguimos a ordem dos leitos?
R: Em geral sigo a ordem dos leitos. Entretanto, principalmente em pediatria, instabilizar é uma questão de segundos, priorizo esse paciente e coloco ele primeiro na fila... Até como forma de chamar a atenção. Pois se esse mesmo paciente estivesse no isolamento, último leito em minha unidade, seria o último, e talvez o processo de assimilação não fosse tão eficiente quanto.
4. Quando é necessário fazer um resumo retrospectivo do caso?
R: Daniel, isso é algo que sempre chamo atenção dos meus alunos... evoluir um paciente é contar bem a sua história. Algumas informações são facilmente perdidas ou esquecidas no espaço/tempo! Sim, espaço/tempo foi a forma que encontrei para dizer que resumir não é relativo de quantidade de informações no decorrer do tempo e sim de intensidade e importância dos fatos. Por exemplo: vamos imaginar que acabamos de admitir uma criança com cetoacidose diabética, gravíssima, com edema cerebral importante, cursa com edema agudo de pulmão e é intubada, faz um pneumotórax, pneumonia, dificil de ventilar, Peep alta, instabiliza hemodinamicamente, parada...reanima... Isso tudo pode acontecer no mesmo espaço de tempo que gastamos para ler essas quase cinco linhas... O que quero dizer é que, principalmente para pacientes crônicos temos que voltar nos arquivos, e em algumas linhas introdutórias, antes das nossas evoluções, ou mesmo digitando numa folha separada, aspectos relativos a história clínica desse paciente. Mas, existem situações que, mesmo num espaço curto de tempo, são muitas as alterações do quadro clinico, tentativa e erro, diversos problemas associados, que mesmo contando com essas informações na ficha de avaliação e nas evoluções subseqüentes, é imperativo que o profissional, para um bom andamento do serviço, exponha um resumo clinico da situação.
5. A passagem à beira do leito é melhor que a realizada na sala de plantão? Por quê?
R: Gosto de fazer uma pesquinha (tipo um algoritmo norteador), pegar uma prancheta com o prontuário, e fazer a passagem a beira do leito... Discorrendo e mostrando. Acho que facilita a assimilação. Até li algo sobre isso lá no blog do Haroldo Falcão, se não me falha a memória. Entretanto, acredito na passagem de plantão em comum, por toda a equipe. E geralmente, nas UTIs onde isso acontece, pelo menos nas que conheço, isso é feito numa salinha de reuniões e não a beira do leito. Grande abraço.
Muito obrigado Rodrigo pela grande colaboração que deste a este tema. Gostei muito das suas informações, principalmente sobre pediatria em UTI, assunto que lido pouco na minha prática profissional.
A passagem de plantão, como mencionei no fim da postagem anterior, é uma CONVERSA entre dois ou mais profissionais, voltada aos fatos ocorridos com os pacientes internados. Ela retrata, em maior ou menor grau, uma situação nova e única, os dados informados são momentâneos e normalmente não se repetem. Para um diálogo ou conversa, mesmo se tratando de um assunto técnico-profissional, como uma passagem de plantão, não existe um protocolo próprio de realização, cada profissional pode ter uma maneira própria. Porém, como as informações tratadas podem influenciar a evolução dos pacientes, alguns concelhos ou regras pessoais foram muito bem mencionados pelos colaboradores. Por fim, proponho aos leitores uma reflexão profunda sobre tudo que foi dito nestas postagens e que discutam o assunto com profissionais mais experientes.
Agradeço mais uma vez ao Dr. Haroldo Falcão, médico intensivista, pela participação na parte 2 deste assunto e ao Dr. Rodrigo Queiroz, fisioterapeuta intensivista, neste encerramento, seus comentários foram bastante esclarecedores e úteis para nós profissionais intensivistas e aos cadêmicos que estão começando nesta área.
Aguardem novas publicações!
Abraços a todos.
