domingo, 29 de maio de 2011
Conhecimento científico e empírico na saúde?
segunda-feira, 23 de maio de 2011
Gráficos em VM - Modo Ventilatório (Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada - VMIS).
segunda-feira, 21 de fevereiro de 2011
Gráficos em VM - Modo Ventilatório (Ventilação Controlada a Volume - modo assistido).
No início da inspiração uma pequena deflexão pressórica pode ser vista na linha base deste gráfico, ela está relacionada ao esforço muscular inspiratório do paciente que aciona a sensibilidade do aparelho e dispara uma inspiração mandatória.
Neste caso, toda inspiração iniciada por meio da sensibilidade do respirador é chamada de ASSISTIDA.
Ainda na curva PRESSÃO/TEMPO outras mudanças também ocorrem, tanto no formato da curva quanto no seu valor máximo de pressão, quando comparamos o modo controlado com o assistido.
O disparo seguinte do paciente foi com esforço basal - pequena deflexão pressórica. A curva pressórica assumiu um formato mais verticalizado e a pressão máxima atingiu valor maior que a anterior.
Os gráficos VOLUME/TEMPO e FLUXO/TEMPO não apresentam diferenças nos traçados e nos valores máximos para a ventilação mandatória VOLUMÉTRICA, seja ela assistida ou controlada.
Compare os gráficos desta postagem com os da postagem anterior - ventilação volumétrica controlada.
Aguardem a próxima publicação.
Abraços a todos.
quinta-feira, 3 de fevereiro de 2011
Gráficos em VM - Modo Ventilatório (Ventilação Controlada a Volume - modo controlado).
Ela também pode ser controlada, quando o início da inspiração acontece automaticamente pelo critério de tempo estabelecido na programação da frequência respiratória (FR) do respirador.
Nesta postagem comentarei de forma resumida a modalidade controlada da ventilação volumétrica (VCV/c), este tema e os demais que virão a seguir já foram expostos anteriormente, porém com enfoque operacional, porém, para atender os pedidos de alguns leitores, reapresentarei este assunto enfatizando a interpretação gráfica dos modos ventilatórios mais comuns.
A seguir mostrarei os gráficos FLUXO X TEMPO, VOLUME X TEMPO e PRESSÃO X TEMPO para o modo VCV/c.
Utilizei valores hipotéticos para facilitar o entendimento.
Ao iniciar a inspiração o respirador libera um fluxo gasoso constante, o traçado é em formato quadrado. O fluxo instantaneamente atinge o nível programado de 30 L/min e o sustenta por um determinado período de tempo, este período é calculado pela CPU do respirador: Tempo inspiratório = VC / Fluxo inspiratório. Neste exemplo o Ti é de 1,5 segundos.
Ao atingir o tempo inspiratório o fluxo cessa e a expiração se inicia. O transdutor registra o fluxo expiratório no lado negativo (inferior) do gráfico.
Este fluxo também atinge seu valor máximo imediatamente e depois continua mais lentamente até o nível zero do gráfico.
A próxima inspiração só começa após um determinado tempo ser atingido. No exemplo de uma FR = 15 cpm, o tempo decorrido entre cada disparo é de 4 segundos. O cálculo é feito também pela CPU: 1 minuto = 60 segundos, então, 60 segundos / 15 cpm = 4 segundos. Veja abaixo.
Com o fluxo constante, linear ou quadrado, o volume liberado acompanha um traçado linear e ao atingir o valor limite, 750 ml neste exemplo, a válvula expiratória se abre e a expiração começa.
Neste momento, o volume começa a cair até a linha base, valor zero do gráfico. A próxima inspiração começa quando o tempo de disparo é atingido. Veja abaixo.
Quando o gás atinge o parênquima pulmonar ele promove a distensão dos alvéolos e outro gradiente pressórico surge, a pressão elástica (Pel). Pel = VC / Csr (complacência do sistema respiratório).
O somatório dos dois gradientes pressóricos determina a pressão inspiratória máxima ou de pico. Neste exemplo ela é de 20 cm H20.
Após o término do tempo inspiratório, a válvula espiratória se abre a a pressão atinge rapidamente a linha base, valor zero ou PEEP. Veja abaixo.
Abraços a todos.
terça-feira, 11 de janeiro de 2011
Mobilização precoce e retirada de pacientes do leito dentro da UTI adulta. Mostra de casos (parte 1).
A partir da década passada pesquisas foram feitas com o intuito de entender o (s) motivo (s) da falta do rendimento esperado para estes pacientes.
Alguns estudos constataram que parte do problema estava relacionada às complicações adquiridas em consequência de procedimentos inadequados adotados pela equipe multidisciplinar em muitas UTIs, como por exemplo: cabeceira do leito rebaixada, falta de mobilização ativa dos pacientes, excesso de sedação durante a ventilação mecânica, etc.
Atualmente, com o avanço das pesquisas, existe maior esclarecimento a cerca dos danos orgânicos e até mesmo do risco de morte destes pacientes relacionados à estas complicações:
A cabeceira rebaixada aumenta o risco de pneumonias broncoaspirativas e sepse; a imobilidade no leito trás complicações neuromusculares e ósteoarticulares o que contribui para dificuldade na retirada da VM e o excesso de sedação aumenta o tempo de ventilação mecânica invasiva o que eleva o risco de pneumonias relacionadas à ventilação mecânica.
Estes são somente alguns exemplos que têm impacto importante na qualidade de vida e sobrevida destes pacientes.
Na postagem sobre imobilidade e inflamação publicada em 17/07/2008, acessível no arquivo do blog, citei alguns trabalhos científicos sobre a importância de se mobilizar ativamente e de se retirar estes pacientes do leito. Aqui pretendo mostrar de forma prática algumas maneiras de se fazer isso.
Para começar precisamos "quebrar" alguns paradigmas antigos que possam estar presentes nas equipes do CTI e que atrapalhariam a implantação das novas práticas. Por exemplo:
1. Exercícios ativos consomem energia e podem prejudicar a recuperação dos pacientes na UTI;
2. Os pacientes em VM devem permanecer bem sedados enquanto estiverem em tratamento da doença base;
3. Sedação em dose alta e bloqueador neuromuscular devem sempre ser utilizados para adaptar os pacientes ao respirador artificial;
4. Despertar o paciente e utilizar modos ventilatórios assistidos ou espontâneos só quando a doença base estiver sob controle ou quando houver completa estabilidade clínica e
5. Paciente desperto deve estar contido no leito porque pode agitar e arrancar os acessos.
De fato, existe risco quando os pacientes críticos estão despertos e principalmente quando queremos retirá-los do leito. A equipe multidisciplinar deve estar ciente dos efeitos adversos e deve destinar maior atenção para estes pacientes.
Os principais riscos são: perda de acessos venosos e arteriais, retirada acidental de sondas, extubação inadverida, alterações hemodinâmicas, desconforto respiratório, etc.
As tarefas dentro da UTI, mesmos as tradicionais, por si só são muito trabalhosas para todas as equipes e em muitos serviços o número de profissionais não é suficiente.
Portanto, quando pretendemos algo além do convencional não é raro esbarrarmos na resistência por parte da equipe e para obtermos a adesão e colaboração é necessário esclarecermos muito bem a indicação e os benefícios terapêuticos.
Na postagem seguinte mostarei alguns exemplos de exercícios e como retirar estes pacientes do leito, mesmo os que estão acoplados ao ventilador artificial.
Até a próxima.
Abraços a todos.
segunda-feira, 3 de janeiro de 2011
Gráficos em VM - Fases da respiração.
A principal vantagem da leitura gráfica, mediante a informação numérica, é que ela permite o entendimento rápido e quase simultâneo de diversos detalhes da ventilação artificial e da interação paciente-máquina. São eles:
A- Início da inspiração,
B- Fase inspiratória,
C- Fim da inspiração,
D- Início da expiração,
E- Fase expiratória e
F- Fim da expiração.
A- O início da inspiração depende de um mecanismo de trigger. No modo assistido ou na Ventilação Mandatória Intemitente Sincronizada - SIMV, a respiração mecânica é iniciada pelo esforço do paciente, sendo denominada de respiração paciente disparada (primeiro traçado - deflexão na curva de pressão). No modo controlado ou numa situação onde o ventilador provê backup ventilatório, o respirador inicia a ventilação após um tempo predeterminado (segundo traçado - disparo a partir da linha base pressórica). Este mecanismo é definido como respiração iniciada a tempo.
B- Após o disparo o respirador libera um fluxo gasoso, um volume corrente e uma pressão inspiratória que são característicos do modo ventilatório e parâmetros pré-estabelecidos e que também sofrem influência da mecânica do sistema respiratório e do "drive" respiratório do paciente (se presente). O modo volumétrico disponibiliza ondas de fluxo desacelerada (primeiro traçado) e quadrada (segundo traçado), a segunda resulta em maior pressão inspiratória e menor tempo inspiratório.
C- O fim da inspiração pode ser determinado por qualquer uma das variáveis ventilatórias: volume, pressão, fluxo ou tempo. Este estágio ou fase é denominado de ciclagem e geralmente é por meio dele que se denomina o modo de ventilação utilizado. Neste exemplo utilizei o modo volumétrico, percebam que a finalização da inspiração coincide com o mesmo valor do volume corrente independentemente das variações da pressão, fluxo e tempo inspiratórios.
D- Geralmente o fim da inspiração antecede de imediato o início da expiração, entretanto quando uma pausa inspiratória é acionada, o fluxo inspiratório cessa e a válvula expiratória continua fechada por um determinado tempo, aprisionando o volume corrente nos pulmões. Isto resulta no surgimento da pressão de platô ou pressão alveolar. Veja a explicação na postagem anterior.
E- A expiração é passiva e suas características dependem da elastância do sistema respiratório e da resistência das vias aéreas do paciente e também da resistência da via aérea articial (VAA) e do circuito respiratório. Nos casos onde há limitação do fluxo expiratório seja pela doença respiratória ou pelo diâmetro reduzido do tubo orotraqueal torna-se necessário aumentar o tempo expiratório.
F- O final da expiração ocorre junto com o começo da inspiração e em condições normais ele coincide com o cessar do fluxo expiratório. Porém, na condição de DPOC ou quando há redução do diâmetro da VAA, a inspiração seguinte pode se iniciar antes da cessação do fluxo expiratório gerando auto-PEEP. Vejam a explicação nas postagens anteriores.
Aguardem a próxima publicação!
Abraços a todos.
sábado, 25 de dezembro de 2010
Feliz Natal e Excelente 2011!!!
Saibam que vocês são o motivo da existência deste blog, sem a participação e a grande contribuição que recebi até hoje e que continuo a receber jamais conseguiria chegar aonde chegamos.
Muitas postagens surgiram das sugestões e participações diretas de muitos de vocês.
Neste fim de ano não consegui publicar temas com a mesma regularidade que fazia anteriormente, porém em 2011 pretendo colocar temas muito interessantes a cada 15 ou 20 dias.
Por fim, só tenho a agradecer a todos vocês e desejar um ano novo repleto de realizações e felicidades.
Só para manter a hábito:
Aguardem a próxima publicação!
Abraços a todos.